Lorsque vous décidez de prendre des mesures pour contrôler vos coûts de soins de santé, il peut être utile de savoir comment lire les documents de votre assureur maladie, appelés explication des prestations (EOB).
Les bases d'un EOB - Explication des avantages
Tous les EOB ne seront pas identiques à celui-ci, mais ils contiendront les mêmes informations. Trisha TorreyPour comprendre et vérifier votre EOB, vous devez comparer trois documents.
- La liste des services exécutés. Celui-ci vous est remis lorsque vous quittez le cabinet du médecin ou le site de test.
- La facture que le médecin ou l'établissement de santé vous envoie. Ceci est une liste des services du n ° 1 ci-dessus, et comprend les frais pour chaque service.
- L'explication des prestations (EOB) qui provient de votre payeur (assureur, Medicare ou autre payeur).
Parmi les trois documents, vous trouverez la terminologie et les codes qui vous aideront à vous assurer que vous êtes facturé avec précision pour les services qui ont été fournis.
Premièrement: nous examinerons les services répertoriés sur l'EOB.
Bien que l'EOB de votre assureur ne ressemble pas exactement à celui-ci, les informations seront similaires.
Tout d'abord, vous remarquerez de nombreuses informations personnelles telles que vos numéros de réclamation, vos numéros de groupe et plus encore. (Ils ont été supprimés dans l'exemple ci-dessus.)
Vous remarquerez également le nom du fournisseur. C'est votre première information utilisable, car elle vous indique à laquelle des factures de votre médecin l'associer. Parfois, vous recevrez plus d'un EOB pour chacune de vos factures médicales.
La liste des services, les codes de terminologie procédurale actuelle (CPT) et le montant facturé et approuvé seront tous là. Nous discuterons de ce qu'ils sont et comment les utiliser dans les prochaines étapes.
D'autres informations que vous trouverez seront les calculs - combien a été facturé, combien l'assureur a réellement payé au total et quelle part de votre franchise a été appliquée.
«Payé au fournisseur» signifie le montant d'argent qui a déjà été payé au médecin.
«Payé au bénéficiaire» signifie qu'il vous a envoyé un chèque, et c'est à vous de payer le médecin.
Ensuite, décomposons l'EOB en ses parties.
Recherche et alignement des services sur votre explication des avantages (EOB)
Retrouvez une liste des services reconnus par votre payeur sur votre EOB. Trisha TorreyVous trouverez une liste de services, comme sur la facture de votre médecin.
La liste des services fournis peut être un mystère car ces termes pour les services peuvent prêter à confusion.
Tout comme vous pouvez les rechercher pour la facture de votre médecin, vous pouvez également les rechercher à partir de l'EOB. Voici comment:
Pour savoir ce que signifie la terminologie, utilisez un dictionnaire médical en ligne, tel que MegaLexia ou reportez-vous à une ressource en ligne pour une explication des tests médicaux.
Dans l'exemple ci-dessus, vous pouvez rechercher des mots comme:
"Panneau lipidique" qui est un test sanguin pour déterminer le taux de cholestérol
«Ponction veineuse de routine», ce qui signifie simplement une collecte de sang
Vous pouvez constater que vous recevez plus d'un EOB pour la même visite chez le médecin. Vous voudrez vous assurer qu'aucun service n'est répertorié deux fois pour la même visite. Par exemple, vous pourriez avoir du sang prélevé à deux visites différentes, mais vous ne le feriez pas prélevé et facturé deux fois à la même date.
Si vous rencontrez des difficultés pour aligner les services, vous pouvez utiliser les codes CPT.
Aligner les codes CPT entre vos factures médicales et vos EOB
Les codes CPT sur l'EOB doivent se synchroniser avec les codes sur votre facture médicale. Trisha TorreyLorsque vous comparez vos factures médicales à votre EOB, les codes CPT doivent être identiques.
Lorsque nous avons examiné la facture de votre médecin, nous avons identifié les codes CPT comme étant les codes à cinq chiffres qui décrivent chaque service qui vous est fourni dans un identifiant numérique.
Lien ici si vous souhaitez identifier les codes CPT pour savoir quels services sont représentés par quels codes.
Vous utiliserez ce même exercice pour le reçu de service que vous avez reçu de votre médecin, ainsi que la facture du médecin que vous avez reçue. Vous devriez pouvoir aligner tous les services parmi eux.
Enfin, la dernière information sur l'EOB est la tarification.
Examen du coût du service et du remboursement du fournisseur
Vous trouverez le montant facturé par le fournisseur et le montant remboursé par le payeur sur l'EOB. Trisha TorreyCe que votre médecin facture et ce que paie votre assurance sera rarement le même. Vous pouvez comparer ces montants en utilisant votre EOB.
Le montant d'argent versé à votre médecin par votre assureur / payeur s'appelle un remboursement. Vous verrez ce que votre médecin a été remboursé par votre payeur dans la catégorie «Approuvé», comme indiqué ci-dessus.
En règle générale, le montant facturé par votre médecin pour ses services, tel qu'il apparaît sur sa facture et sur l'EOB, et le montant que votre payeur rembourse pour ce service, tel qu'il apparaît uniquement sur l'EOB, sont deux choses différentes. Le remboursement est généralement inférieur à la charge du médecin.
Vous pouvez utiliser l'EOB pour comparer ces deux montants. Vous en apprendrez deux choses:
- Ce que votre assurance a payé à votre médecin (remboursé) en votre nom. (N'oubliez pas qu'en payant les primes d'assurance, vous avez payé l'assureur pour ce faire.)
- Le montant impayé correspondra à la différence entre le montant facturé et le montant approuvé. Dans la plupart des cas, à moins que votre fournisseur ne vous en ait informé différemment à l'avance, cela signifie que la différence sera également pardonnée (vous ne devrez pas la différence) car elle ne peut pas revenir vers vous pour vous facturer le reste. Il y a des exceptions - voir la facturation du solde.
Certains EOB, mais pas tous, vous montreront les soldes de votre compte. Par exemple, si vous avez déjà payé une partie de la franchise pour votre année de couverture, cela peut apparaître sur votre EOB.
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