La nouvelle que vous avez besoin d'une intervention chirurgicale est susceptible de susciter des inquiétudes immédiates: l'opération fonctionnera-t-elle? Combien de douleur vais-je endurer? Combien de temps me faut-il pour récupérer?
Les préoccupations concernant les coûts suivront probablement de près. Si vous avez une assurance maladie, vous voudrez savoir quelle part de la chirurgie vous pouvez vous attendre à couvrir par votre régime.
La bonne nouvelle est que la plupart des régimes couvrent une part importante des coûts chirurgicaux pour des interventions jugées médicalement nécessaires, c'est-à-dire une intervention chirurgicale pour sauver votre vie, améliorer votre santé ou éviter une maladie possible. Cela peut aller d'une appendicectomie à un pontage cardiaque, mais cela peut également inclure des procédures telles que la rhinoplastie (un travail du nez) si c'est pour corriger un problème respiratoire.
Bien que la plupart des chirurgies esthétiques ne soient pas couvertes par une assurance, certaines opérations sont généralement considérées comme médicalement nécessaires lorsqu'elles sont effectuées en conjonction avec d'autres traitements médicaux. Les implants mammaires réalisés pendant ou après une chirurgie du cancer du sein en sont un bon exemple.
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La couverture varie selon l'assureur
Chaque plan de santé est différent. Pour mieux vous renseigner sur les ramifications financières de votre chirurgie, vos devoirs comportent deux volets: parler à votre fournisseur de soins de santé et étudier votre plan de soins de santé.
Demandez à votre chirurgien une ventilation de ce que votre procédure coûte normalement et de la préparation, des soins et des fournitures nécessaires.
Notez que les hôpitaux et les médecins ne peuvent parfois pas fournir d'estimations précises, car ils ne savent pas nécessairement ce qu'ils rencontreront après le début de la procédure. Mais plus vous posez de questions, plus vous aurez d'informations.
Lisez le résumé que vous avez reçu lors de votre adhésion à votre plan. Dans ce livret, les compagnies d'assurance énumèrent généralement les frais de soins couverts et exclus. Contactez votre caisse maladie si vous ne disposez pas de ces informations.
Découvrez ce qui est exigé par vos assureurs en termes d'autorisation préalable et / ou de référence de votre fournisseur de soins primaires. Les détails varient d'un régime à l'autre, mais vous aurez probablement besoin de l'un ou des deux pour bénéficier d'une couverture pour votre prochaine intervention chirurgicale.
D'autres articles s'ajoutent au coût
Le coût financier de la chirurgie va au-delà du coût d'une intervention individuelle. Les autres coûts peuvent inclure:
- Des tests préopératoires, tels que des analyses de sang et des rayons X, qui aident votre médecin à se préparer à la chirurgie et / ou à s'assurer que vous êtes en forme pour celle-ci
- Utilisation de la salle d'opération ou du cadre pour la chirurgie, qui a un coût par heure ou par procédure
- Co-chirurgiens ou assistants chirurgicaux (y compris les médecins et / ou les infirmières) qui aident dans la salle d'opération
- Sang, plasma ou autre support biologique dont vous pourriez avoir besoin pour maintenir votre état stable
- Anesthésie, médicaments intraveineux et / ou médecin (s) nécessaire (s) pour les administrer
- Les frais du chirurgien, qui sont généralement distincts des frais de la chirurgie réelle (selon les circonstances, il peut également y avoir un chirurgien assistant qui envoie une facture supplémentaire)
- Équipement médical durable (cela inclut des choses comme des béquilles ou des appareils orthopédiques qui pourraient être nécessaires après votre chirurgie)
- La salle de réveil ou la zone dans laquelle vous êtes soigné après la chirurgie
- Votre séjour à l'hôpital si vous avez besoin de soins hospitaliers
- Les frais d'établissement de soins infirmiers qualifiés si vous avez besoin de soins de réadaptation approfondis après avoir quitté l'hôpital mais avant de rentrer chez vous
- Soins infirmiers ou thérapie à temps partiel dont vous pourriez avoir besoin pendant votre convalescence à domicile
Selon votre assurance, chacun de ces éléments peut avoir des niveaux de couverture différents. Il est utile de se familiariser avec ce qui peut être exclu.
Certains services associés à la chirurgie (anesthésie et séjour à l'hôpital, par exemple) sont plus susceptibles d'être couverts que d'autres (comme les soins de garde à domicile si vous avez besoin d'aide dans la vie quotidienne pendant votre convalescence).
Comprenez le réseau de votre plan
De plus, il est important de savoir si tous les prestataires impliqués dans vos soins font partie du réseau de votre assureur. Vous avez peut-être choisi un hôpital et un chirurgien qui sont en réseau avec votre régime, mais il y en aura probablement d'autres. prestataires impliqués dans votre chirurgie.
Les chirurgiens adjoints, les radiologues, les anesthésiologistes et les fournisseurs d'équipements médicaux durables sont quelques exemples de prestataires qui pourraient ne pas faire partie du réseau de votre plan, malgré le fait qu'ils dispensent des soins dans un hôpital qui fait partie de votre réseau et travaillent avec votre entreprise. chirurgien du réseau.
Dans certains cas, vous pourriez même ne pas savoir qu'un fournisseur hors réseau était impliqué - si le traitement est fourni pendant que vous êtes sous anesthésie, par exemple. Mais cela ne vous empêchera pas nécessairement d'être bloqué avec une facture hors réseau, en plus des frais de réseau auxquels vous vous attendiez.
Certains États ont adopté des lois ou des règlements pour protéger les patients contre la facturation surprise du solde dans des situations comme celle-ci (c'est-à-dire lorsque le patient reçoit un traitement dans un hôpital du réseau, mais que certains des prestataires impliqués dans les soins sont hors réseau).
Et le gouvernement fédéral a mis en place des protections supplémentaires (à partir de 2018) pour les régimes vendus dans les bourses d'assurance maladie.
Pour ces plans, les compagnies d'assurance sont tenues de comptabiliser les frais hors réseau des fournisseurs auxiliaires d'un établissement en réseau dans la limite des déboursés du patient dans le réseau (à moins que la compagnie d'assurance ne donne un préavis adéquat au patient, en à l'avance de la chirurgie, que des coûts hors réseau peuvent être engagés et ne seront pas comptabilisés dans le plafond de paiement du patient en réseau).
Mais les plans qui ne couvrent pas du tout les soins hors réseau ne sont pas soumis à cette règle. Donc, si vous avez un HMO ou un EPO qui ne couvre pas les soins hors réseau, le montant qui vous est facturé pour les services auxiliaires par un fournisseur hors réseau ne sera pas comptabilisé dans votre réseau hors réseau. casquette de poche.
Et même si les assureurs doivent comptabiliser les coûts hors réseau dans le plafond des déboursés du réseau dans ces situations, le patient est toujours responsable des coûts et peut toujours être facturé par le hors-de-poche. fournisseur de réseau, à moins que l’État n’ait intervenu pour interdire cela.
Bien que de nombreux États aient pris des mesures pour protéger les patients contre la facturation de solde surprise, les États n'ont pas d'autorité réglementaire sur les régimes collectifs auto-assurés, car ceux-ci sont plutôt réglementés au niveau fédéral. Ainsi, même dans les États dotés de solides protections de facturation de solde surprise , les protections ne sont pas globales.
Étant donné que les règles varient en fonction de l'endroit où vous vivez et du type de couverture maladie dont vous disposez, il est sage de vérifier deux ou trois fois l'état du réseau de toutes les personnes susceptibles d'être impliquées dans la chirurgie. Il est dans votre intérêt de vous asseoir avec une personne du service de facturation et de poser beaucoup de questions.
Renseignez-vous sur l'état du réseau des prestataires susceptibles d'être impliqués dans votre chirurgie en coulisses (par exemple, le radiologue qui lira vos scans, le laboratoire qui traitera vos tests, l'anesthésiologiste, le fournisseur d'équipement médical durable, etc.) Obtenez la confirmation par écrit que ces fournisseurs sont en réseau. Si ce n'est pas le cas, demandez à l'hôpital si un fournisseur de réseau peut être utilisé à la place.
Si ce n'est pas possible, vous pouvez envisager de changer d'hôpital et / ou de chirurgien afin d'éviter une facture hors réseau.
S'il s'avère qu'il n'y a pas d'options pour une chirurgie entièrement en réseau dans votre région, vous pouvez contacter votre compagnie d'assurance - avant la chirurgie - pour voir si elle mettra au point un arrangement temporaire en réseau avec les prestataires. qui sera impliqué dans votre chirurgie.
Quand la facture arrive
Même avec ces connaissances, il peut être difficile de comprendre votre facture d'hôpital. Les formats varient, mais vous pouvez vous attendre à voir:
- Charges totales
- Paiement d'assurance total, si votre régime a examiné les frais avant de recevoir la facture
- Ajustement total de l'assurance: le montant actualisé par l'hôpital dans le cadre de son contrat avec l'assureur
- Réductions totales pour les patients: Une réduction facultative que l'hôpital peut accorder à un patient (vérifiez auprès du bureau d'affaires de l'hôpital)
- Montant total dû par le patient
Notez que vous pouvez recevoir plus d'une facture, puisque les différents prestataires impliqués dans vos soins peuvent facturer séparément. Dans chaque cas, vous devriez également recevoir une explication des prestations (EOB) de votre compagnie d'assurance, indiquant comment la facture a été traitée par l'assureur.
Ne payez pas de facture tant que vous n'êtes pas sûr de l'avoir comprise et que votre assureur l'a déjà traitée.
