Une explication des prestations (EOB) est un formulaire ou un document qui peut vous être envoyé par votre compagnie d'assurance après que vous ayez eu un service de soins de santé et qu'une réclamation ait été soumise à votre assureur. [Si vous êtes inscrit à Medicare Original, vous recevrez à la place un avis récapitulatif Medicare, qui est similaire mais pas la même chose qu'un EOB. Cependant, si vous avez un plan Medicare Part D ou une couverture Medicare Advantage, ils vous enverront des EOB.]
Selon les circonstances, votre assureur peut avoir payé ou non une partie ou la totalité des frais (après la remise négociée par le réseau), et vous pouvez ou non recevoir une facture pour une partie des frais. Votre EOB doit clairement communiquer tout cela, mais parfois les informations peuvent sembler accablantes et il est tentant de simplement mettre les EOB dans un tiroir sans les regarder, surtout si vous avez affaire à une situation médicale complexe dans laquelle vous recevez de nombreux EOB. .
Mais votre EOB est une fenêtre sur votre historique de facturation médicale. Lisez-le attentivement pour vous assurer que vous avez effectivement reçu les services pour lesquels une réclamation a été soumise, que le montant que votre médecin a reçu et votre part de la facture sont corrects, et que votre diagnostic et votre procédure sont correctement répertoriés et codés.
Les cabinets de médecins, les hôpitaux et les sociétés de facturation médicale commettent parfois des erreurs de facturation. De telles erreurs peuvent avoir des conséquences financières ennuyeuses et potentiellement graves à long terme. Un EOB peut également être un indice de fraude à la facturation médicale. Votre compagnie d'assurance peut payer pour des services facturés en votre nom que vous n'avez pas reçus.
Terry Vine / Getty ImagesExemples
Double facturation
Mary J. a rendu visite à son médecin de soins primaires (PCP) et a subi une radiographie pulmonaire en raison d'une toux chronique. Son PCP a envoyé la radiographie à un radiologue pour qu'il la lise. Le mois suivant, Mary a reçu son EOB et une facture du radiologue. Quand elle a regardé son EOB, elle a remarqué que son PCP et le radiologue ont facturé sa compagnie d'assurance pour lire la radiographie. La compagnie d'assurance a rejeté cette réclamation du PCP - bien qu'elle ait payé le PCP pour la visite au bureau - et n'a payé que le radiologue pour la lecture de la radiographie.
Calcul erroné de votre montant de coassurance
Robert M. avait une chirurgie ambulatoire à la main. Il est dans un PPO et il paie une coassurance de 20% pour les procédures ambulatoires (nous supposerons qu'il a déjà atteint sa franchise pour l'année). Après la chirurgie, il a reçu une facture de la société de facturation du chirurgien pour 1 000 $, 20% de la facture de 5 000 $ du chirurgien. Cependant, lorsque Robert a reçu son EOB, il a noté que bien que le chirurgien ait facturé 5000 $, le plan de santé de Robert avait un taux négocié de 3000 $ pour cette chirurgie, et l'EOB reflétait que les 2000 $ restants devaient être radiés dans le cadre de l'accord de réseau du chirurgien. avec l'assureur de Robert.
Robert a fait le calcul et s'est dit qu'il devrait payer 20% de 3 000 $, et non 20% de 5 000 $. Son plan de santé a confirmé que c'était correct et Robert a pu payer 600 $ au lieu de 1000 $.
Tant que les patients utilisent les installations du réseau et les médecins, leur montant de coassurance est toujours calculé en fonction du coût autorisé en vertu de l'accord du plan de santé avec le fournisseur, PAS du montant que le fournisseur facture initialement.
Mauvais diagnostic ou procédure
Betsy D. est allée voir son PCP pour un mal de gorge. Lorsqu'elle a reçu son EOB, elle a remarqué qu'au lieu de facturer une culture de la gorge, le cabinet de son médecin avait facturé par erreur un test sanguin pour le diabète. Le programme informatique utilisé par la société de facturation de son médecin établit automatiquement un diagnostic de diabète, ce que Betsy n’a pas.
Betsy a très sagement appelé son plan de santé et son cabinet médical pour corriger l'erreur de diagnostic afin de s'assurer que toutes les parties de ses antécédents médicaux étaient correctement enregistrées. Son médecin a soumis à nouveau la réclamation avec le code correct et l'assureur l'a retraité. Puisqu'une culture de la gorge et un test de diabète peuvent avoir des prix très différents, Betsy a attendu que la deuxième demande soit traitée avant d'envoyer de l'argent au cabinet de son médecin pour sa coassurance.
Fraude à l'assurance et vol d'identité médicale
En plus d'avoir une pression artérielle bien contrôlée, Jerry R. est en excellente santé et aime jouer au golf dans sa communauté de retraités en Floride. Il est inscrit à Original Medicare et rend visite à son médecin deux à trois fois par an. Jerry a reçu un résumé de Medicare indiquant qu'il avait reçu un fauteuil roulant, un lit d'hôpital à usage domestique et une machine portative pour l'aider à respirer.
Jerry a appelé le cabinet de son médecin pour confirmer que son médecin n'avait pas facturé à tort un autre patient. L’infirmière du cabinet de son médecin a dit à Jerry qu’il s’agissait très probablement d’une fraude à Medicare et elle lui a donné un numéro d’alerte contre la fraude à appeler. Jerry a partagé ses papiers avec le bureau local de Medicare.
Changer de plan de santé
Martha S. a récemment changé d'emploi et a dû modifier ses plans de santé. Une semaine après l'entrée en vigueur de son nouveau plan de santé, elle a eu une visite chez le médecin pour un suivi de son taux de cholestérol élevé. Parallèlement à sa visite au bureau, Martha a également subi des analyses de sang. Elle a été surprise quand elle a reçu un EOB indiquant que les réclamations du médecin et du laboratoire pour ses services avaient été refusées. Martha a remarqué que l'EOB ne faisait pas partie de son nouveau plan de santé.
Martha a appelé le bureau de son médecin et a constaté que le bureau de facturation n'avait pas mis à jour ses informations et avait facturé son plan de santé précédent. Une fois qu'ils ont réglé les détails, le cabinet médical a pu soumettre à nouveau la réclamation au nouvel assureur de Martha.
Regardez chaque EOB et facture médicale
Tout d'abord, assurez-vous de recevoir un EOB après chaque visite chez votre médecin ou un autre professionnel de la santé. Chaque fois qu'un fournisseur soumet une réclamation en votre nom, votre compagnie d'assurance doit vous envoyer un EOB. Appelez votre plan de santé si vous n'obtenez pas d'EOB dans les six à huit semaines suivant un service lié à la santé. [Medicare original envoie des avis de synthèse Medicare tous les trois mois, pour les inscrits qui ont eu des réclamations au cours de cette période de trois mois. Contrairement aux EOB des assureurs privés, les MSN ne sont pas envoyés après chaque réclamation.]
Lorsque vous obtenez votre EOB
Assurez-vous que les dates et les services que vous avez reçus sont corrects. Si vous trouvez une erreur ou si vous n’êtes pas sûr d’un code, appelez le cabinet de votre médecin et demandez au commis à la facturation d’expliquer des choses que vous ne comprenez pas.
Méfiez-vous des éventuelles fraudes à la facturation ou du vol d'identité médicale. Si vous n'avez pas reçu les services ou l'équipement indiqués sur l'EOB, contactez votre plan de santé (la fraude pure et simple - par opposition aux erreurs - est rare, mais cela arrive parfois).
Lisez les remarques ou les descriptions de code au bas ou au dos de votre EOB. Ces remarques expliqueront pourquoi votre plan de santé ne paie pas pour un certain service ou une procédure ou ne paie pas moins. Quelques remarques courantes sont:
- fournisseur hors réseau: vous avez utilisé un fournisseur qui ne fait pas partie du réseau de votre plan de santé et le service peut ne pas être couvert ou faire l'objet d'une franchise et / ou d'une coassurance plus élevées
- le service n'est pas une prestation couverte - votre assurance ne couvre pas ce service, comme une intervention esthétique
- le service n'est pas médicalement nécessaire - votre médecin n'a pas documenté qu'un service ou une procédure était nécessaire pour votre santé ou votre bien-être
- code invalide - indique que votre fournisseur de soins de santé a commis une erreur de codage, que ce soit dans votre diagnostic ou dans une procédure
Si votre demande est refusée pour l'une de ces raisons, sachez que vous pouvez faire appel si vous ne pensez pas que le refus est justifié. Tant que votre plan de santé ne bénéficie pas de droits acquis, la loi sur les soins abordables garantit votre droit à un recours interne et, en cas d'échec, à un appel externe. Cela ne signifie pas que vous gagnerez votre appel, mais cela signifie que l'assureur doit tenir compte de votre appel et permettre également l'examen externe.
Un mot de Verywell
Il y a plusieurs étapes dans le processus de remplissage et de soumission d'une réclamation médicale. En cours de route, les humains et les ordinateurs impliqués dans le processus peuvent faire des erreurs. Si votre demande a été refusée, n’hésitez pas à appeler le cabinet de votre médecin et votre assurance-maladie.
