COVID-19 et votre assurance maladie

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La pandémie de COVID-19 est dans l'esprit de tout le monde. Aux États-Unis, en particulier, on s'inquiète de plus en plus de la manière dont les régimes d'assurance maladie couvriront les soins médicaux nécessaires. Parce que le système de santé américain est composé d'un patchwork de différents régimes de santé, il n'y a pas de réponse unique à cette question. Mais nous pouvons jeter un coup d'œil à certains des types de couverture les plus courants et examiner les règles qui s'appliquent à ces régimes.

Assurance maladie parrainée par l'employeur

Près de la moitié des Américains obtiennent leur assurance maladie auprès d'un employeur, qui comprend à la fois des polices pour petits groupes et des grands groupes, et une part importante d'entre eux, en particulier les grands groupes, sont auto-assurés. Cela signifie que l'employeur utilise son propre argent pour couvrir les frais médicaux des employés, par opposition à l'achat d'une couverture auprès d'une compagnie d'assurance maladie, et cela signifie également que les régimes ne sont pas soumis à la réglementation des assurances de l'État, mais sont plutôt réglementés par le gouvernement fédéral.

Avant la mi-mars 2020, les règlements d'assurance concernant le COVID-19 provenaient des États, ils ne s'appliquaient donc qu'aux régimes entièrement assurés (régimes dans lesquels une compagnie d'assurance, par opposition à un employeur, couvre le coût des réclamations des membres. ). Mais le 17 mars, le Families First Coronavirus Response Act (H.R.6201) a été promulgué par le gouvernement fédéral. La législation couvre un large éventail de dispositions, y compris certaines exigences de base pour les régimes d'assurance maladie pendant l'état d'urgence COVID-19. Comme il s'agit d'une loi fédérale, elle s'applique aux régimes auto-assurés ainsi qu'aux régimes entièrement assurés, et elle s'applique également spécifiquement aux régimes de santé bénéficiant de droits acquis en vertu de la Loi sur les soins abordables (ACA).

Que fait H.R.6201?

Les tests sont entièrement couverts - avec des mises en garde

La loi H.R.6201 exige que les plans de santé couvrent entièrement les tests COVID-19 sans franchise, quote-part ou coassurance. Cela comprend les services de laboratoire pour le test ainsi que les frais facturés par le cabinet du médecin, la clinique de soins d'urgence ou la salle d'urgence où le patient est testé. La loi interdit également aux régimes de santé d'exiger une autorisation préalable pour le dépistage du COVID-19.

Mais il convient de noter que les tests ne sont pas nécessairement faciles à obtenir ni même recommandés par des experts, même si votre compagnie d'assurance maladie le couvrira entièrement sans autorisation préalable.Et certains assureurs maladie ne couvriront le test COVID-19 que s'il est commandé par médecin et considéré comme médicalement nécessaire - par opposition aux tests de routine pour les personnes asymptomatiques.

Bien que votre régime d'assurance maladie couvre presque certainement le test COVID-19, vous pouvez très bien constater qu'un test n'est pas disponible pour vous.

Le traitement est partiellement ou entièrement couvert, selon votre plan

Si vous avez le COVID-19 et avez besoin d'un traitement médical, votre assurance maladie le couvrira-t-il? Dans la majorité des cas, la réponse est oui. Mais il est important de comprendre que «couvrir» ne signifie pas «couvrir tout le coût». Presque tous les régimes d'assurance maladie incluent un partage des coûts sous forme de franchises, de copay et de coassurance, et la législation fédérale pour lutter contre la pandémie de coronavirus n'oblige pas les assureurs maladie à renoncer au partage des coûts pour le traitement COVID-19 (la loi sur les héros, HR6800, l'exigerait; il a été adopté à la Chambre en mai 2020 mais n'a pas avancé au Sénat).

Cependant, de nombreux assureurs maladie nationaux, régionaux et locaux renoncent volontairement au partage des coûts pour le traitement du COVID-19, ce qui signifie que les patients n'ont pas à payer les copay, la franchise et la coassurance qu'ils auraient à payer s'ils avaient besoin d'un traitement pour une maladie différente. Certains assureurs ne renoncent au partage des coûts que pendant une courte période (p. Ex., Uniquement pour les traitements survenus avant le 1er juin 2020), tandis que d'autres ont prolongé leur allégement du partage des coûts jusqu'à l'automne ou jusqu'à la fin de l'année.

Il est important de se rappeler, cependant, que la majorité des personnes bénéficiant d'une couverture maladie parrainée par l'employeur sont dans des régimes auto-assurés. l'argent (pas l'argent de l'assureur). Si le régime de votre employeur auto-assuré est administré par un assureur qui a accepté de renoncer au partage des coûts pour le traitement COVID-19, cela ne s'applique à votre couverture que si votre employeur y adhère. Cela peut prêter à confusion, en particulier parce que les personnes auto-assurées L'assurance maladie ne se rend souvent pas compte que le régime est auto-assuré, et sa carte d'identité d'assurance porte le nom d'un assureur bien connu (qui agit uniquement à titre d'administrateur du régime). En cas de doute, contactez le numéro du service client sur votre carte d'assurance et demandez-leur comment les coûts du COVID-19 sont couverts par votre plan.

Loi sur les soins abordables et COVID-19

La plupart des traitements dont les gens ont besoin pour le COVID-19 relèveront des catégories générales des prestations de santé essentielles de la loi sur les soins abordables, qui doivent être couvertes par tous les régimes de santé individuels et en petit groupe sans droits acquis, sans grand-mère. Mais chaque État définit ses propres exigences spécifiques en matière de bienfaits essentiels pour la santé, il peut donc y avoir certains types de traitement qui ne sont pas couverts, selon l'endroit où vous vivez.

Les plans de santé pour grands groupes ne sont pas tenus de couvrir les prestations de santé essentielles. "Grand groupe" signifie 50 employés ou plus dans la plupart des États, mais 100 employés ou plus en Californie, au Colorado, à New York et au Vermont. Afin de se conformer au mandat d'employeur de l'ACA, les grands régimes collectifs doivent fournir "substantiel couverture "pour les soins hospitaliers et les services médicaux, et aura donc tendance à couvrir la majorité des soins dont les gens ont besoin pour le COVID-19. Encore une fois, gardez à l'esprit que" couvrir "ne signifie pas qu'ils paient pour tout cela - vous devrez toujours respecter votre franchise, payer des quotes-parts et payer la coassurance selon les termes de votre plan (encore une fois, de nombreux assureurs renoncent à ces frais pour une partie ou la totalité de 2020, mais cela ne s'applique pas nécessairement si votre plan est auto-assuré).

Mais environ 4% des employeurs de plus de 200 employés (et 5% des employeurs de plus de 5 000 employés) choisissent d'offrir des plans plus limités, malgré le fait qu'ils risquent une pénalité potentielle pour le faire. Le mandat de l'employeur était censé prendre fin ces rares plans «mini-med», mais certains employeurs ont continué à les offrir, en particulier aux travailleurs à bas salaire dans les industries à roulement élevé. Ces régimes peuvent avoir des restrictions de prestations ridiculement faibles, telles qu'un plafond de 10000 $ sur le total des réclamations, une couverture pour les visites au bureau uniquement, aucune prestation sur ordonnance du tout, etc.

Malheureusement, bien que ces régimes maigres soient considérés comme une couverture essentielle minimale (simplement parce qu'ils sont offerts par un employeur), ils ne seraient pas très utiles pour couvrir le COVID-19 (ou tout autre problème de santé grave). Si votre employeur propose l'un de ces plans, vous pouvez le refuser et vous inscrire à un plan par le biais de la bourse d'assurance maladie de votre état. Et comme ces plans ne fournissent pas de valeur minimale, vous pourriez également être admissible à une subvention de prime dans l'échange si vous êtes admissible en fonction du revenu de votre ménage.

L'inscription ouverte pour les plans de santé 2020 a pris fin, mais la plupart des États qui gèrent leurs propres échanges ont ouvert des périodes d'inscription spéciales en raison de la pandémie COVID-19 (la plupart d'entre eux ont depuis pris fin, bien que quelques-uns soient toujours en cours en juin 2020) Les personnes qui participent à divers événements de qualification peuvent s'inscrire à une couverture conforme à l'ACA en milieu d'année. Si le plan proposé par votre employeur est un mini-med et que vous avez évité de vous y inscrire en raison de la couverture minimale, vous voudrez peut-être envisager de vous inscrire à un plan conforme à l'ACA si une opportunité se présente.

Assurance maladie individuelle (non collective)

Si vous souscrivez votre propre assurance maladie, que ce soit via l'échange ou hors bourse, vous bénéficiez d'une couverture de marché individuelle. H.R.6201 s'applique à tous les plans de marché individuels, et de nombreux États ont publié des règles similaires qui s'appliquent également à ces plans.

Tous les principaux régimes médicaux individuels, y compris les régimes grand-mère et droits acquis, couvriront le COVID-19essaisans partage des coûts, bien qu'ils puissent imposer des restrictions telles que l'exigence qu'un fournisseur médical ordonne le test. Vous pourriez devoir payer votre franchise, vos quotes-parts et votre coassurance si vous finissez par avoir besointraitementpour COVID-19, bien que de nombreux assureurs aient choisi de renoncer à ces frais, au moins temporairement.

Plusieurs États sont intervenus pour exiger que les régimes de santé réglementés par l'État couvrent le traitement COVID-19, en particulier les visites de télésanté, sans partage des coûts, et ces règles s'appliquent aux principaux régimes médicaux individuels ainsi qu'aux régimes entièrement assurés parrainés par l'employeur. .

• Le Nouveau-Mexique exige des régimes de santé réglementés par l'État (y compris les régimes entièrement assurés parrainés par l'employeur) pour couvrir les "services médicaux" pour le COVID-19, la pneumonie et la grippe, sans partage des coûts. Cela va bien au-delà des règles les plus les États ont établi d'exiger un partage des coûts sans frais pour les tests et parfois la télésanté liés au COVID-19.
• Le Vermont exige des régimes de santé réglementés par l'État de renoncer au partage des coûts pour le traitement contre le COVID-19.
• Le Massachusetts exige que les régimes d'assurance réglementés par l'État couvrent le traitement COVID-19 sans partage des coûts s'il est reçu dans un cabinet médical, une clinique de soins d'urgence ou une salle d'urgence, bien qu'ils ne demandent pas aux assureurs de renoncer au partage des coûts pour le traitement hospitalier. .

L'ACA exige que presque tous les plans de santé plafonnent les frais remboursables maximum pour les services en réseau couverts (cette exigence s'applique à tous les plans, à l'exception des plans avec droits acquis, des plans avec grand-mère et des plans qui ne sont pas du tout réglementés par l'ACA). En 2020, le montant maximum à payer pour une personne seule est de 8 150 $. Donc, tant que vos soins sont considérés comme médicalement nécessaires, couverts par les règles de votre plan, fournis en réseau, et que vous suivez les règles d'autorisation préalable. plan a, vos menues dépenses ne dépasseront pas ce montant.

Et encore une fois, de nombreux assureurs qui proposent des plans de marché individuels ont choisi de renoncer aux franchises, copay et coassurance des membres pour le traitement COVID-19. Il est donc possible que vous ne deviez rien du tout si vous finissez par avoir besoin d'un traitement médical pour COVID-19. Parce qu'il n'y a pas d'exigence fédérale uniforme, les détails vont varier en fonction de l'endroit où vous vivez et de l'assureur maladie que vous utilisez.

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Plans qui ne sont pas réglementés par l'ACA ou non assurés

Si votre couverture santé n'est pas réglementée par l'ACA, votre couverture pour le dépistage et le traitement du COVID-19 ne sera probablement pas réglementée, ni même couverte du tout. Ces plans comprennent:

• Assurance maladie à court terme
• Plans d'indemnités fixes
• Plans de maladies graves
• Suppléments d'accident
• Autres formes de couverture complémentaire
• Plans ministériels de partage des soins de santé

Bon nombre de ces types de couverture ne sont pas conçus pour servir de seul régime de soins de santé. Et bien que d'autres soient certainement commercialisés comme une couverture autonome adéquate, ils présentent souvent des lacunes flagrantes qui deviennent apparentes dans le cas d'une situation médicale grave. Et aucun de ces plans n'est considéré comme une couverture minimale essentielle, ce qui signifie que vous êtes techniquement considéré comme non assuré si vous utilisez un ou plusieurs de ces plans seuls.

Si vous avez souscrit votre couverture depuis 2014 et que l'assureur a utilisé la souscription médicale (c'est-à-dire qu'il vous a posé des questions sur vos antécédents médicaux lorsque vous avez présenté une demande), c'est un signal d'alarme indiquant que votre régime n'est pas réglementé par l'ACA. Vous voudrez vérifier attentivement les détails de votre police pour voir comment les services liés au COVID-19 sont couverts par le plan, car ils varieront considérablement d'un plan à l'autre.

Ce que tu peux faire

Si vous craignez que votre couverture ne soit pas adéquate, vérifiez si une période d'inscription spéciale liée à la pandémie COVID-19 est disponible via l'échange d'assurance maladie de votre État (ils sont toujours disponibles dans cinq États et DC à compter du Juin 2020). Ces périodes d'inscription spéciales permettent uniquement aux résidents non assurés d'acheter une couverture (c'est-à-dire que les personnes qui ont déjà une couverture ne peuvent pas l'utiliser comme une occasion de passer à un autre plan), mais gardez à l'esprit que si le plan que vous avez n'est pas le minimum essentiel couverture, vous êtes techniquement considéré comme non assuré et seriez admissible à utiliser une période d'inscription spéciale liée à la pandémie COVID-19, si elle est disponible dans votre état.

H.R.6201 permet également aux États d'utiliser leurs programmes Medicaid pour couvrir le dépistage du COVID-19 (mais pas le traitement) pour les résidents non assurés. Et la législation alloue 1 milliard de dollars de financement fédéral pour rembourser aux prestataires de soins médicaux le coût du test du COVID-19 pour les patients non assurés. Mais si vous n'êtes pas assuré et que vous finissez par avoir besoin de soins médicaux approfondis pour le COVID-19, le les frais de poche seront probablement substantiels. C'est pourquoi il est si important de souscrire à la couverture le plus tôt possible si vous êtes admissible à une période d'inscription spéciale (si ce n'est pas le cas, vous devrez attendre l'automne pour souscrire à un plan pour 2021, ou inscrivez-vous au plan de votre employeur s'ils offrent une option d'inscription ouverte plus tôt; pour faire face à la pandémie de COVID-19, l'IRS autorise - mais n'oblige pas - les employeurs à autoriser les inscriptions en milieu d'année, les désinscriptions et les changements de plan).

Le Nouveau-Mexique a ouvert son pool à haut risque géré par l'État aux résidents non assurés qui soupçonnent qu'ils peuvent avoir le COVID-19 et n'ont pas d'autre alternative pour la couverture sanitaire. Relativement peu d'États ont encore des pools opérationnels à haut risque, mais c'est un option qu'ils peuvent poursuivre s'ils le font.

États faisant des exceptions pour les plans non réglementés

• Les exigences COVID-19 de l'État de Washington pour les assureurs maladie s'appliquent aux plans de santé à court terme, de sorte que les plans à court terme à Washington sont tenus de couvrir les tests COVID-19 sans partage des coûts, et ne peuvent pas imposer d'exigences d'autorisation préalable pour les tests COVID-19 ou traitement.
• La Louisiane exige que tous les régimes de santé réglementés par l'État, y compris les plans de santé à court terme, s'abstiennent d'annuler les polices pendant la période d'urgence et obligent les assureurs à prolonger - sans souscription médicale - les polices à court terme qui doivent être renouvelées (pas toutes à court terme). les politiques à terme sont éligibles au renouvellement, mais celles qui le sont doivent être autorisées à se renouveler sans changement pendant la période d'urgence COVID-19).

Medicare et Medicaid

Comme il est devenu clair que COVID-19 devenait un problème important aux États-Unis, les Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS) ont publié de nouvelles directives pour les assureurs privés qui offrent des plans Medicare Advantage, des plans Partie D et des plans Medicare-Medicaid. Le règlement contribue à améliorer l'accès aux services de télésanté, à assouplir le réseau de fournisseurs et les exigences de référence, et à permettre aux bénéficiaires d'obtenir plus facilement un approvisionnement adéquat en médicaments d'ordonnance nécessaires.

HR6201 a fourni une sécurité supplémentaire pour les millions d'Américains couverts par Medicare, Medicaid et CHIP, exigeant que ces programmes couvrent les tests COVID-19 sans partage des coûts. Ces règles s'appliquent aux plans de soins gérés privés Medicare Advantage et Medicaid, comme ainsi que les programmes traditionnels de rémunération à l'acte gérés par les gouvernements des États et fédéral.

Mais comme c'est le cas avec d'autres types de couverture santé, les coûts directs du traitement COVID-19 (par opposition au simple test) varieront en fonction du plan que vous avez. De nombreux assureurs Medicare Advantage renoncent à tout partage des coûts liés au traitement COVID-19, au moins temporairement. Et de nombreux bénéficiaires originaux de Medicare bénéficient d'une couverture supplémentaire - de Medicaid, d'un plan Medigap ou d'un plan parrainé par l'employeur - qui paiera certains ou tous leurs frais remboursables.

Un mot de Verywell

La pandémie du COVID-19 est un territoire inconnu pour tout le monde, y compris les assureurs maladie, les prestataires de soins médicaux et les agences étatiques et fédérales qui supervisent notre système de soins de santé. Et la situation évolue rapidement, avec de nouvelles réglementations et législations publiées par les États et le gouvernement fédéral. Si vous n'avez pas de couverture d'assurance maladie, assurez-vous de bien comprendre si vous pourriez être admissible à une période d'inscription spéciale au cours de laquelle vous pourriez souscrire à un régime auto-acheté ou adhérer à un régime offert par votre employeur.

Si vous avez une assurance maladie, assurez-vous de comprendre comment cela fonctionne: Quels sont les montants remboursables? L'assureur renonce-t-il aux franchises, copay et coassurance pour le traitement COVID-19? Comment fonctionne l'autorisation préalable? Quels services de télésanté sont disponibles? Quels médecins et hôpitaux font partie du réseau? Ce sont toutes des choses que vous voudrez comprendre pendant que vous êtes en bonne santé, plutôt que d'essayer de comprendre tout en traversant une peur de la santé.