Qu'est-ce qu'un granulome pulmonaire?

Les granulomes pulmonaires sont courants dans le monde entier et peuvent être difficiles à diagnostiquer. Plutôt qu'une maladie spécifique, les granulomes pulmonaires sont des zones d'inflammation localisée dans les poumons qui peuvent être causées par un large éventail de conditions. Celles-ci vont des infections, aux maladies auto-immunes, aux expositions environnementales, et plus encore.

Souvent découverts comme une découverte «fortuite» sur une radiographie ou une tomodensitométrie (TDM), les granulomes pulmonaires peuvent ne provoquer aucun symptôme. D'autres fois, ils peuvent être associés à des symptômes respiratoires (comme une toux) ou à des symptômes liés à l'affection sous-jacente responsable du granulome ou des granulomes. Le diagnostic nécessite généralement une combinaison d'une anamnèse minutieuse, de tests d'imagerie, de tests de laboratoire et souvent d'une biopsie. Le traitement dépendra de la cause sous-jacente.

Les granulomes pulmonaires peuvent également être appelés «maladie pulmonaire granulomateuse».

Bases / Définition

Les granulomes pulmonaires sont souvent d'abord notés comme un nodule pulmonaire ou de multiples nodules pulmonaires sur une radiographie pulmonaire ou un scanner thoracique. Comme ils peuvent parfois imiter le cancer du poumon sur une scintigraphie, ils provoquent souvent une anxiété considérable lorsqu'ils sont découverts.

Les granulomes pulmonaires sont des zones d'inflammation localisées (focales) dans les poumons. Il peut y avoir un seul granulome ou plusieurs granulomes dispersés dans les poumons.

Un granulome pulmonaire est une collection localisée de cellules inflammatoires.

Le point commun entre les granulomes est qu'ils se produisent comme un processus corporel «normal» dans lequel le corps tente de contenir quelque chose d'étranger dans les poumons. En d'autres termes, un granulome est essentiellement une zone de quarantaine microscopique dans les poumons. La matière étrangère peut être un microorganisme (tel qu'un champignon ou une bactérie), des morceaux de talc ou de métal, ou des produits liés à une réaction auto-immune dans le corps.

Au microscope, un granulome est constitué de cellules inflammatoires appelées macrophages activés (histiocytes épithélioïdes). D'autres cellules, telles que les lymphocytes et les cellules géantes de Langerhan peuvent également être trouvées.

Les granulomes peuvent être présents uniquement dans les poumons, mais selon la cause, ils peuvent également survenir dans d'autres zones du corps, telles que la peau et les ganglions lymphatiques.

Symptômes du granulome pulmonaire

Les signes et symptômes des granulomes pulmonaires peuvent aller de l'absence de tout symptôme à des symptômes généralisés liés à la cause sous-jacente du granulome ou des granulomes.

Aucun symptôme (asymptomatique)

De nombreux granulomes pulmonaires sont détectés «accidentellement», lorsqu'un scanner thoracique est effectué pour une autre raison ou lors d'un dépistage du cancer du poumon. Lorsque cela se produit, il est parfois difficile de savoir si le granulome est associé à la raison du test ou simplement à une découverte fortuite (ce que l'on appelle un «hareng rouge» en médecine).

Symptômes liés au granulome dans le poumon

De nombreux granulomes ne provoquent aucun symptôme respiratoire. Des exceptions peuvent toutefois survenir si les granulomes se situent à proximité des grandes voies respiratoires du poumon ou s'il y a beaucoup de granulomes présents. De plus, la maladie pulmonaire granulomateuse peut être associée à d'autres maladies pulmonaires (comme la pneumonie interstitielle) qui provoquent des symptômes.

Lorsqu'ils sont présents, les symptômes peuvent inclure une toux, une respiration sifflante, un essoufflement ou des infections respiratoires répétées.

Symptômes liés à la cause sous-jacente

Lorsque les symptômes sont présents, ils sont fréquemment liés à la cause sous-jacente du granulome.

Par exemple:

• La tuberculose peut entraîner des symptômes tels que fièvre, sueurs nocturnes, toux chronique et perte de poids involontaire.
• Les infections fongiques, en particulier lors d'expositions plus importantes, peuvent entraîner des symptômes similaires à ceux de la grippe.
• La sarcoïdose peut provoquer des symptômes tels qu'une fièvre, des douleurs articulaires et des bosses douloureuses rougeâtres sur le bas des jambes (érythème noueux).
• Avec des maladies auto-immunes telles que la polyarthrite rhumatoïde, des changements arthritiques peuvent être présents.
• Les symptômes de la vascularite sont très variables, mais peuvent inclure de la fièvre, des sueurs nocturnes, des maux de tête, des éruptions cutanées, des symptômes neurologiques et bien plus encore.

Lors de l'examen des causes sous-jacentes d'un granulome, il est important que les gens parlent à leur médecin detoutsymptômes qu'ils éprouvent, y compris des symptômes vagues tels que la fatigue.

Les causes

Apprendre que vous avez un granulome pulmonaire peut être effrayant, et de nombreuses personnes craignent qu'une tache anormale sur une radiographie pulmonaire ou un scanner puisse être un cancer. Heureusement, la plupart des granulomes pulmonaires sont bénins (non cancéreux). Bien qu'il existe de nombreuses causes potentielles, les infections fongiques et la tuberculose sont les plus courantes dans l'ensemble.

Un granulome est en fait causé par la réaction du corps à un délinquant. Cette réponse inflammatoire se produit lorsque le corps essaie de «cloisonner» une substance étrangère, qu'il s'agisse d'un organisme infectieux, de matières comme le talc ou de certains métaux qui pénètrent dans les poumons ou de complexes immuns liés à des maladies auto-immunes. En tant que tel, un granulome n'est pas «anormal» en soi, mais est le signe que quelque chose d'autre se produit dans les poumons.

Les granulomes peuvent être décrits comme des «granulomes nécrosants», ce qui signifie qu'il existe une zone de nécrose (mort cellulaire) dans le granulome, ou non nécrosante. Les granulomes nécrosants sont plus fréquents avec les infections sous-jacentes.

Les causes possibles d'un granulome ou de granulomes peuvent être divisées en quelques catégories principales.

Les infections

Les infections sont la cause la plus fréquente de granulomes et comprennent:

Tuberculose: Dans le monde entier, la tuberculose est la cause la plus fréquente de granulomes pulmonaires, bien que l'incidence ait augmenté récemment aux États-Unis.

Mycobactéries non tuberculeuses: infections mycobactériennes telles queMycobacterium aviumcomplexe etMycobacterium kansasiisont une cause importante.

Champignons: Il existe plus de 140 types d'infections fongiques pouvant entraîner des granulomes pulmonaires, les plus courants étant:

• Cryptococcose, trouvée dans le sol mélangé aux excréments d'oiseaux, en particulier les pigeons
• Coccidiomycose (fièvre de la vallée de San Joaquin), fréquente dans le sud-ouest et l'ouest des États-Unis
• Histoplasmose, la plus courante dans les vallées du Mississippi et les îles des Caraïbes
• Blastomycose, plus fréquente dans les vallées des rivières de l'Ohio et du Mississippi, dans le sud-est des États-Unis et autour des Grands Lacs
• Aspergillose, souvent associée à l'asthme ou à l'aspergillose bronchopulmonaire allergique
• D'autres, comme la zygomycose (mucormycose), l'absidie, le rhizopus et la cunninghamelia

Parasites: Les infections parasitaires en tant que cause sont moins fréquentes aux États-Unis, mais peuvent tout de même se produire.

• Dilofilariose (ver du cœur du chien): plus courante dans l'est des États-Unis et au Texas, elle se produit lorsque des personnes sont mordues par des moustiques porteurs des microfilaires de chiens infectés.
• Ascariose (vers ronds): On estime qu'environ 1 milliard de personnes sont infectées par Ascaris dans le monde (plus de 12% de la population totale). Elle est plus fréquente dans les régions tropicales et subtropicales du monde, mais peut être trouvée dans le sud-est des États-Unis. , en particulier dans les zones rurales.
• Échinococoques (Echinococcus granulosus,Echinococcus multiocularis,Echinococcus vogeli): Rare aux États-Unis, le ténia se propage par contact avec des aliments ou de l'eau contaminés.
• Toxoplasmose

Bactérienne: Les infections bactériennes (autres que celles associées à l'aspiration) sont des causes moins fréquentes.

• Pneumonie par aspiration
• Brucellose
• Nocardia
• Autres, y compris la syphilis, la lèpre (maladie de Hansen), la tularémie et la maladie des griffes du chat

Granulomes inflammatoires

Les granulomes inflammatoires sont souvent associés à des symptômes sous-jacents liés à la maladie.

Sarcoïdose: La sarcoïdose est une maladie inflammatoire qui peut affecter de nombreuses régions du corps et commence souvent par un gonflement des glandes, des changements cutanés, de la fatigue et des douleurs et gonflements articulaires.

Granulomatose sarcoïde nécrosante: considérée par beaucoup comme une maladie distincte de la sarcoïde, la maladie peut être diagnostiquée à tort comme une tuberculose.

Granulomatose bronchocentrique: Il s'agit d'une affection inflammatoire qui implique les bronchioles et est considérée comme une réponse à un certain type de blessure aux poumons.

Maladie inflammatoire de l'intestin: avec une maladie inflammatoire de l'intestin (telle que la maladie de Crohn et la colite ulcéreuse), des granulomes peuvent survenir non seulement dans le tractus gastro-intestinal, mais dans d'autres régions du corps telles que les poumons. Dans une étude, 21% à 36% des personnes avaient des preuves de ces granulomes en dehors du tractus gastro-intestinal.

Plusieurs des médicaments utilisés pour traiter les maladies inflammatoires de l'intestin ont également été associés au développement de granulomes pulmonaires (voir ci-dessous).

Expositions environnementales

Il existe un certain nombre d'expositions environnementales différentes qui peuvent conduire à des granulomes pulmonaires.

Pneumopathie d'hypersensibilité: une pneumopathie d'hypersensibilité ou une inflammation des poumons due à une réaction allergique peut survenir avec un certain nombre d'expositions différentes. Certains d'entre eux comprennent des champignons (tels que Penicillium et Aspergillus), des protéines d'oiseaux et des produits chimiques tels que certains colorants.

Poumon du spa: le poumon du spa peut survenir chez les personnes qui utilisent un spa et est causé parMycobacterium aviumcomplexe.

Bérylliose: une exposition au béryllium (généralement sur le terrain) peut entraîner une bérylliose.

Autres expositions aux poussières métalliques: Un certain nombre d'autres expositions aux poussières métalliques peuvent entraîner des symptômes similaires à ceux de la bérylliose, notamment l'aluminium, le titane, le zirconium, le cobalt et la silice.

On pense maintenant que la silice peut en fait être le déclencheur de la granulomatose nécrosante des sarcoïdes mentionnée ci-dessus.

Granulomatose du talc («poumon de l'abus de drogues»): les granulomes de talc (silicate de magnésium hydraté) sont le plus souvent liés à la consommation de drogues illicites. On le voit principalement avec l'injection de pilules écrasées (d'où le talc) comme les opiacés, les barbituriques et le méthylphénidate.

Rarement, l'inhalation de talc cosmétique (talc dans les produits de soins personnels) peut conduire à des granulomes de talc, bien que moins de 10 cas aient été rapportés.

Médicaments: Des réactions indésirables à un certain nombre de médicaments différents ont été associées au développement de granulomes pulmonaires. Cela peut prêter à confusion, car certains de ces médicaments sont utilisés pour traiter des conditions médicales associées aux granulomes pulmonaires. Certains d'entre eux incluent:

• Méthotrexate
• Interféron
• Vaccin BCG (Bacillus Calmette-Guérin)
• Remicade (infliximab)
• Enbrel (étanercept)
• Rapamune (sirolimus)
• Arava (léflunomide)
• Lialda, Apriso, Pentasa, Asacol (mésalamine)
• Cimzia (certolizumab)
• Humira (adalimumab)
• Entyvio (vedolizumab)
• Imuran, Azasan (azathioprine)

Maladie auto-immune / Maladies vasculaires du collagène

Les granulomes pulmonaires peuvent survenir dans un certain nombre de conditions auto-immunes différentes.

Polyarthrite rhumatoïde: les granulomes pulmonaires (granulomes nécrosants) sont relativement fréquents chez les personnes atteintes de polyarthrite rhumatoïde et peuvent survenir dans les poumons ainsi que sous la peau (sous-cutanée). Ils peuvent survenir en raison de la maladie sous-jacente ou en tant que réaction indésirable aux médicaments utilisés pour traiter la maladie.

Maladie de Sjögren: Un certain nombre de maladies pulmonaires, y compris les granulomes pulmonaires, sont associées à la maladie de Sjögren.

Vascularite: La vascularite est un terme qui fait référence à une inflammation chronique des vaisseaux sanguins et peut survenir dans les vaisseaux sanguins n'importe où dans le corps. Les sites les plus courants, cependant, sont les poumons et les reins. Les types de vascularite associés aux granulomes comprennent:

• Granulomatose avec polyangéite (anciennement appelée granulomatose de Wegener): Cette condition est plus fréquente chez les personnes âgées de 40 à 60 ans.
• Granulomatose esosinophile avec polyangite (anciennement appelée syndrome de Churg-Strauss)

Immunodéficience

L'immunodéficience peut être associée à des granulomes chez l'adulte ou l'enfant.

Maladie interstitielle granulomateuse-lymphocytaire: les granulomes peuvent survenir en association avec une immunodéficience variable courante chez les adultes ou les enfants, et on pense que ces syndromes sont sous-diagnostiqués. Cette affection est relativement courante et le plus souvent diagnostiquée chez les personnes dans la vingtaine ou la trentaine.

Liés au cancer

Les granulomes sont généralement associés à des affections bénignes, mais peuvent parfois être observés avec un cancer:

• Granulomatose lymphomatoïde: les personnes atteintes de leucémie ou de lymphome peuvent avoir des granulomes pulmonaires diffus.
• Granulomatose de type sarcoïde: Ceci est également parfois observé avec le cancer.

D'autres conditions

D'autres conditions dans lesquelles des granulomes pulmonaires peuvent survenir comprennent l'histiocytose pulmonaire à cellules de Langerhans / granulomatose éosinophile (PLCH). Il s'agit d'une condition rare qui est généralement observée chez les jeunes adultes qui fument. La cause est inconnue.

Diagnostic

En raison du large éventail de causes potentielles, le diagnostic des granulomes pulmonaires peut être difficile. En plus d'une anamnèse et d'un examen physique minutieux, des tests de laboratoire, des tests d'imagerie (comme un scanner thoracique), des tests de la fonction pulmonaire et, le plus souvent, une biopsie pulmonaire, sont nécessaires.

Histoire et examen physique

Le diagnostic d'un granulome commence par une histoire soigneuse des symptômes, y compris ceux qui semblent sans rapport avec les poumons. Lorsque des symptômes sont présents, il est important de noter s'ils sont d'apparition récente (aiguë) ou s'ils persistent depuis un certain temps (chronique). L'endroit où vit une personne peut aider à réduire les causes fongiques possibles, et des antécédents de voyage peuvent augmenter le risque de tuberculose. Les expositions professionnelles (telles que le béryllium) doivent également être notées.

Des antécédents d'infections répétées (comme la sinusite) peuvent être notés chez les personnes immunodéprimées. Comme les syndromes d'immunodéficience comme cause d'infections répétées sont sous-diagnostiqués chez les adultes et les enfants, il est important d'informer votre médecin si vous avez eu des infections répétées des sinus ou des voies respiratoires.

Études d'imagerie

Un granulome pulmonaire ou des granulomes sont souvent notés pour la première fois «par accident» lorsqu'une radiographie pulmonaire ou une tomodensitométrie thoracique est réalisée pour une autre raison. UNEhaute résolutionLa tomodensitométrie thoracique est une étape très importante dans le diagnostic et l'évaluation d'un granulome pulmonaire car les dépôts de calcium dans les granulomes les rendent souvent visibles. Pour les personnes qui ont une tomodensitométrie à basse résolution, comme celles effectuées pour le dépistage du cancer du poumon, une analyse à haute résolution doit être effectuée. Dans certains cas, une IRM thoracique peut être utile.

Une TEP est souvent effectuée s'il y a des inquiétudes concernant le cancer, la vascularite et les maladies inflammatoires, bien que le taux de faux positifs (une analyse qui est suspecte pour un cancer mais qui n'est pas un cancer) est élevé.

Il est important de noter que, chez les personnes atteintes de diabète, les petits granulomes pulmonaires sont souvent diagnostiqués à tort sur la TEP comme étant un cancer du poumon.

La TEP peut être utile pour le diagnostic, mais chez les personnes atteintes de diabète, les granulomes pulmonaires sont parfois diagnostiqués à tort comme étant un cancer.

Lors de l'évaluation des granulomes pulmonaires possibles, les radiologues examinent un certain nombre de caractéristiques qui peuvent aider à en cibler les causes potentielles. Certains d'entre eux incluent:

• Localisation: Différentes conditions ont tendance à être associées à des granulomes dans différentes régions des poumons. Certaines causes de granulomes sont plus probables si les granulomes se trouvent dans les lobes supérieurs ou le lobe moyen droit, tandis que d'autres sont associées à des granulomes dispersés dans les poumons. Les radiologues peuvent également aider à réduire les causes en notant si les granulomes semblent se trouver à proximité des principaux vaisseaux sanguins ou des vaisseaux lymphatiques dans les poumons.
• Nécrose: si le granulome présente des zones de nécrose (mort tissulaire), il est plus probable qu'il soit dû à une infection ou à quelques autres causes.
• Formation: Le granulome peut être décrit comme «bien formé» (souvent observé avec le sarcoïde) ou «lâche» ou mal formé (plus fréquent avec la pneumopathie d'hypersensibilité).

Tests de laboratoire

Un certain nombre de tests de laboratoire peuvent aider à déterminer les causes des granulomes pulmonaires.

CBC: Une formule sanguine complète (CBC) peut parfois être utile. Par exemple, une augmentation du nombre du type de globules blancs appelés éosinophiles (éosinophilie) peut être observée avec des infections parasitaires ou avec une aspergillose bronchopulmonaire allergique.

Sérologie: Le diagnostic des infections fongiques comme cause de granulomes pulmonaires se fait principalement par des tests sérologiques (tests sanguins), plutôt que par des tests qui isolent les champignons (bien que les champignons puissent être vus sur une lame de microscope après une biopsie).

Dépistage de la tuberculose: le dépistage de la tuberculose est important pour toute personne qui a un granulome pulmonaire de cause inconnue, qu'elle ait voyagé ou non. Un test cutané ou un test sanguin peut être effectué, ainsi que des cultures.

Recherche de mycobactéries non tuberculeuses: Une culture et / ou une PCR pour les mycobactéries atypiques peuvent être envisagées.

Immunoglobulines: les IgE et IgE sériques peuvent être augmentées lorsque Aspergillus est responsable d'un granulome.

Procédures

Une bronchoscopie est souvent effectuée pour visualiser les voies respiratoires et parfois pour effectuer des tests supplémentaires tels qu'un lavage bronchoalvéolaire ou une échographie / biopsie endobronchique. Dans une bronchoscopie, un tube flexible est inséré (après sédation) par la bouche et enfilé jusqu'aux grandes voies respiratoires des poumons.

Échographie endobronchique: Une sonde à ultrasons peut être attachée à un bronchoscope pour permettre aux médecins de visualiser les régions des poumons à proximité des voies respiratoires. Avec des outils spéciaux, une biopsie peut être réalisée (biopsie transbronchique) pour les granulomes situés à proximité des voies respiratoires.

Lavage bronchoalvéolaire: Le lavage bronchoalvéolaire est une procédure effectuée au cours d'une bronchoscopie et est considéré comme une méthode très sensible pour détecter la pneumopathie d'hypersensibilité comme cause de granulomes. Au cours de la procédure, une solution saline stérile est injectée dans les poumons par le bronchoscope, puis aspiré. L'échantillon obtenu contient des cellules des voies respiratoires inférieures qui peuvent ensuite être examinées au microscope.

Biopsie

Très souvent, un échantillon de biopsie est nécessaire pour déterminer ou confirmer la cause précise d'un granulome pulmonaire.

Un échantillon de biopsie pulmonaire peut être obtenu de plusieurs manières:

• Biopsie par aspiration à l'aiguille fine: Une biopsie à l'aiguille fine peut être effectuée en insérant une longue aiguille fine à travers la paroi thoracique et dans un granulome. Cela se fait sous la direction d'une échographie ou d'un scanner. Un petit échantillon est aspiré qui peut ensuite être évalué au microscope.
• Biopsie endobronchique (biopsie transbronchique): Lorsqu'une bronchoscopie est réalisée, une biopsie peut être réalisée lors d'une échographie endobronchique (biopsie transbronchique). Avec la sarcoïdose, une biopsie transbrochique combinée à une TEP a largement remplacé une procédure plus invasive appelée médiastinoscopie (une procédure beaucoup plus invasive) pour poser le diagnostic.
• Biopsie pulmonaire chirurgicale: Dans certains cas, une aiguille fine ou une biopsie transbronchique ne fournit pas un échantillon suffisamment grand pour déterminer la cause d'un granulome et une procédure pour obtenir un échantillon plus grand est nécessaire. Une biopsie chirurgicale peut être effectuée de deux manières. La chirurgie thoracoscopique vidéo-assistée (VATS) est une procédure similaire à une laparoscopie de l'abdomen. Quelques petites incisions sont pratiquées sur la poitrine et un échantillon de tissu pulmonaire est prélevé à l'aide d'instruments spécialisés. Moins fréquemment, une thoracotomie (chirurgie pulmonaire ouverte) est nécessaire pour prélever un échantillon ou retirer un granulome.

L'évaluation d'un échantillon de biopsie consiste à examiner les cellules au microscope, ainsi que des colorants spéciaux tels que le colorant Grocott methenamine silver (GMS) pour les champignons, le colorant Ziehl-Neelson pour les mycobactéries, etc.

Au microscope, certains champignons peuvent être visualisés. Avec l'aspiration, des matières comme des matières végétales peuvent être vues.Si une nécrose est observée, cela suggère que certaines causes sont plus importantes que d'autres (comme une infection). D'autres substances, telles que le talc, peuvent également être observées.

Autres tests

D'autres tests peuvent être effectués en fonction de la cause sous-jacente suspectée d'un granulome. Si plusieurs granulomes sont présents, ou si d'autres maladies pulmonaires sont présentes avec un granulome, des tests de la fonction pulmonaire seront probablement également recommandés.

Traitement

Le traitement des granulomes pulmonaires dépendra de la cause sous-jacente. En général, la plupart des granulomes n'ont pas besoin d'être enlevés chirurgicalement. Des exceptions peuvent survenir si le granulome ou les granulomes provoquent des symptômes ou si le diagnostic est incertain.

Certains traitements potentiels comprennent:

• De nombreuses infections fongiques (telles que l'histoplasmose) ne nécessitent pas de traitement car le corps a déjà combattu l'infection.
• Le traitement de la tuberculose dépend de nombreux facteurs, notamment de la question de savoir si la souche est considérée comme multi-résistante. Le traitement est souvent long et peut inclure une combinaison de médicaments.
• Avec la pneumopathie hypersensible et l'exposition aux métaux ou aux spas, il est essentiel d'éliminer l'exposition.
• Lorsque les granulomes sont liés à une maladie auto-immune, le traitement de la maladie sous-jacente est la clé.

Un mot de Verywell

Les granulomes pulmonaires sont courants (et l'incidence augmentera probablement avec l'utilisation plus large du dépistage du cancer du poumon), mais comme il existe de nombreuses causes potentielles, le diagnostic peut prendre un certain temps. Cela peut être à la fois frustrant et anxiogène.

Quelle que soit la cause potentielle, il est important d'être votre propre défenseur de vos soins de santé et de poser beaucoup de questions. Parfois, il est sage d'obtenir un deuxième avis; à la fois pour les symptômes que vous avez et les résultats sur un scanner, mais un deuxième avis sur votre rapport de pathologie si vous avez également eu une biopsie. La lecture des lames de biopsie des granulomes est compliquée et il peut être nécessaire de faire appel à un pathologiste spécialisé dans la lecture de ces lames.