Les conjoints ont tendance à être couverts par la même police d'assurance maladie. Mais ce n'est pas toujours possible et ce n'est pas toujours l'option qui a le plus de sens. Jetons un coup d'œil aux règles qui s'appliquent à la protection du conjoint et aux questions que vous devriez vous poser avant de décider si vous et votre conjoint devriez - ou pouvez - bénéficier de la même police d'assurance-maladie.
joeyful / Creative RF / Getty ImagesExposition hors de la poche
Les familles doivent tenir compte de l'exposition personnelle totale de tout plan de santé ou de plans qu'elles ont ou envisagent. La Loi sur les soins abordables (ACA) a imposé un plafond supérieur sur le total des dépenses personnelles (pour le traitement en réseau des prestations de santé essentielles), qui est ajusté chaque année en fonction de l'inflation par le ministère de la Santé et des Services sociaux.
En 2021, la limite supérieure des frais remboursables est de 8 550 $ pour une personne seule et de 17 100 $ pour une famille (ces limites ne s'appliquent pas aux régimes de soins de santé avec grand-mère ou droits acquis).
Mais le plafond familial ne s'applique qu'aux membres de la famille qui sont tous couverts par une seule police. Si la famille est divisée en plusieurs régimes - y compris une assurance parrainée par l'employeur ou une couverture individuelle du marché - les limites familiales s'appliquent séparément pour chaque police.
Ainsi, si une famille choisit d'avoir un conjoint sur un régime et l'autre conjoint sur un régime distinct avec les enfants du couple, chaque régime aura sa propre limite de remboursement, et l'exposition totale pourrait être plus élevée qu'elle ne le serait si toute la famille était sur un seul plan.
Notez qu'Original Medicare n'a pas de plafond sur les frais remboursables, et cela n'a pas changé avec la loi sur les soins abordables; les inscrits à Medicare d'origine ont besoin d'une couverture supplémentaire - soit un plan Medigap, un plan Medicare Advantage, ou la couverture d'un employeur actuel ou ancien - pour limiter les frais remboursables.
Besoins en soins de santé
Si l'un des conjoints est en bonne santé et que l'autre a des problèmes de santé importants, la meilleure décision financière pourrait être d'avoir deux polices distinctes.
Le conjoint en bonne santé peut choisir un plan moins coûteux avec un réseau de fournisseurs plus restrictif et une exposition personnelle plus élevée, tandis que le conjoint souffrant de problèmes de santé peut souhaiter un plan plus coûteux doté d'un réseau de fournisseurs plus étendu et moins -les frais de poche.
Ce ne sera pas toujours le cas, surtout si l'un des conjoints a accès à un régime de grande qualité parrainé par l'employeur qui les couvrira tous les deux avec une prime raisonnable. Mais selon les circonstances, certaines familles trouvent qu'il est prudent de choisir des régimes distincts en fonction de besoins médicaux spécifiques.
Implications pour les comptes d'épargne-santé
Si vous avez un compte d'épargne santé (HSA) ou si vous êtes intéressé à en avoir un, vous voudrez être conscient des implications d'avoir des régimes d'assurance maladie distincts.
En 2021, vous pouvez cotiser jusqu'à 7 200 $ à un compte d'épargne santé si vous bénéficiez d'une couverture «familiale» dans le cadre d'un plan de santé à franchise élevée (HDHP) qualifié HSA. La couverture familiale signifie qu'au moins deux membres de la famille sont couverts par le régime (c.-à-d. Autre chose qu'une couverture «autonome» en vertu du HDHP). Si vous avez un régime qualifié HSA dont vous êtes le seul membre assuré, votre plafond de cotisation HSA en 2021 est de 3600 $.
Il est important de comprendre que bien que les HDHP puissent fournir une couverture familiale, les HSA ne peuvent pas être détenues conjointement. Ainsi, même si toute votre famille est sur un HDHP et que la contribution de la famille s'élève à un seul HSA, elle appartiendra à un seul membre de la famille. Si vous et votre conjoint souhaitez avoir vos propres HSA, vous pouvez chacun en créer un et répartir la contribution familiale totale entre les deux comptes (notez que bien que les HSA ne soient pas détenus conjointement, vous êtes autorisé à retirer de l'argent pour couvrir les frais médicaux de votre conjoint ou personnes à charge, comme vous le pouvez pour vos propres frais médicaux).
Si l'un de vous a un plan qualifié HSA (sans membre de la famille supplémentaire sur le plan) et l'autre a un plan d'assurance maladie qui n'est pas qualifié HSA, votre contribution HSA sera limitée au montant autonome.
Assurance maladie parrainée par l'employeur
Près de la moitié de tous les Américains obtiennent leur assurance maladie auprès d'un régime parrainé par l'employeur - de loin le type de couverture le plus important. Si les deux conjoints travaillent pour des employeurs qui offrent une couverture, ils peuvent chacun être sur leur propre plan.
Si les employeurs offrent une couverture aux conjoints, le couple peut décider s'il est judicieux d'avoir leur propre régime ou d'ajouter l'un des conjoints au régime parrainé par l'employeur de l'autre. Mais il y a plusieurs choses à garder à l'esprit lorsque vous décidez du meilleur plan d'action:
Couverture du conjoint non requise
Les employeurs ne sont pas tenus d'offrir une couverture aux conjoints. La Loi sur les soins abordables oblige les grands employeurs (50 travailleurs ou plus) à offrir une couverture à leurs employés à temps plein et à leurs enfants à charge. Mais il n'est pas nécessaire que les employeurs offrent une couverture aux conjoints des employés.
Cela dit, la majorité des employeurs qui offrent une couverture autorisent les conjoints à adhérer au régime, tandis que certains n'offrent une protection au conjoint que si le conjoint n'a pas accès à leur propre régime parrainé par l'employeur.
Glitch familial
En vertu de l'ACA, la couverture que les grands employeurs offrent à leurs employés à temps plein doit être considérée comme abordable, faute de quoi l'employeur risque des sanctions financières. Mais la détermination de l'abordabilité est basée sur le coût de la prime de l'employé,peu importe le coût pour ajouter des personnes à charge ou un conjoint au régime.
Ceci est connu sous le nom de pépin familial et fait en sorte que certaines familles doivent faire face à des coûts importants pour ajouter la famille au régime parrainé par l'employeur, mais sont également inadmissibles aux subventions dans l'échange.
Les employeurs supportent souvent les coûts
Mais de nombreux employeursfaispayer la part du lion des coûts pour ajouter des membres de la famille, même s'ils ne sont pas obligés de le faire. En 2020, les primes totales moyennes pour la couverture familiale dans le cadre des régimes parrainés par l'employeur étaient de 21 342 $, et les employeurs ont payé en moyenne près de 74% de ce coût total.
Mais le montant payé par les employeurs varie considérablement selon la taille de l'organisation; les petites entreprises sont beaucoup moins susceptibles de payer une partie importante de la prime pour ajouter les personnes à charge et les conjoints à la couverture de leurs employés.
Suppléments pour conjoint
Certains employeurs ajoutent des suppléments aux primes pour les conjoints si le conjoint a une option de couverture sur leur propre lieu de travail. En 2020, environ 13% des employeurs facturaient un supplément supplémentaire, en plus des primes régulières, si le conjoint d'un employé avait une option de couverture de son propre employeur mais l'a rejetée et a choisi d'être couvert par le régime de son conjoint à la place.
Si votre employeur fait cela, le coût total devra être pris en considération lorsque vous calculerez les chiffres pour voir s'il est préférable d'avoir les deux conjoints sur le même régime, ou que chaque conjoint utilise son propre régime parrainé par l'employeur.
Ce sont des questions que vous voudrez aborder avec votre service des ressources humaines au cours de votre période d'inscription initiale au plan de santé et de votre période d'inscription ouverte annuelle. Plus vous comprendrez la position de votre employeur sur la protection du conjoint (et la position de l'employeur de votre conjoint), mieux vous serez en mesure de prendre une décision.
Assurance maladie individuelle
Si vous souscrivez votre propre assurance maladie, soit par le biais de la bourse d'assurance maladie (également connue sous le nom de marché de l'assurance maladie) ou en dehors de la bourse, vous êtes dans ce que l'on appelle le marché individuel (parfois appelé marché individuel / familial). Vous avez la possibilité de mettre les deux conjoints sur un seul régime ou de sélectionner deux régimes différents.
Vous pouvez choisir des plans distincts même si vous vous inscrivez à l'échange avec des subventions de prime. Pour avoir droit à des subventions, les inscrits mariés doivent produire une déclaration de revenus conjointe, mais ils n'ont pas besoin d'être sur le même régime d'assurance maladie. L'échange calculera le montant total de votre subvention en fonction du revenu de votre ménage et l'appliquera aux polices que vous sélectionnez.
Vous rapprochez les subventions dans votre déclaration de revenus de la même manière que vous le feriez si vous aviez une police couvrant votre famille, et le montant total de la subvention que vous recevrez sera le même que si vous étiez ensemble sur un seul plan (le montant que vous payez les primes seront toutefois différentes, puisque le coût total de pré-subvention pour les deux plans sera probablement différent du coût total de pré-subvention pour avoir les deux conjoints sur un même plan).
Vous pouvez également choisir de demander à l'un des conjoints de bénéficier d'un plan d'échange et de l'autre d'un plan hors échange. Cela pourrait être quelque chose à considérer si, par exemple, un conjoint reçoit un traitement médical de prestataires qui ne sont en réseau qu'avec des opérateurs hors circonscription.
Mais gardez à l'esprit qu'aucune subvention n'est disponible en dehors de l'échange, de sorte que le conjoint avec un plan hors échange paiera le prix total pour la couverture.
Et tandis que le conjoint bénéficiant d'une couverture d'échange est toujours éligible aux subventions basées sur le revenu total du ménage et le nombre de personnes dans le ménage, le montant total de la subvention pourrait être considérablement inférieur à ce qu'il aurait été si les deux conjoints avaient souscrit à un régime via le échange. Voici un article qui illustre comment cela fonctionne.
Si l'un des conjoints a accès à un régime abordable parrainé par l'employeur et que l'autre conjoint est admissible à être ajouté à ce régime, mais choisit plutôt d'acheter un plan de marché individuel, aucune subvention de prime n'est disponible pour compenser le coût du plan individuel.
En effet, les subventions ne sont pas disponibles pour les personnes qui ont accès à une couverture abordable financée par l'employeur, et la détermination de l'abordabilité est basée uniquement sur le coût de la couverture de l'employé, quel que soit le coût de l'ajout de membres de la famille.
Assurance maladie parrainée par le gouvernement
Dans certains cas, un conjoint peut être admissible à une assurance maladie gouvernementale, tandis que l'autre ne l'est pas. Quelques exemples incluent:
- Un des conjoints atteint 65 ans et devient éligible à Medicare, tandis que l'autre a encore moins de 65 ans. Même une fois que les deux conjoints sont éligibles à Medicare, toute la couverture Medicare est individuelle plutôt que familiale. Chaque conjoint aura une couverture distincte sous Medicare, et s'il souhaite une couverture supplémentaire (soit via un plan Medicare Advantage qui remplace Original Medicare, soit Medigap et Medicare Part D pour compléter Original Medicare), chaque conjoint aura sa propre police.
- Un des conjoints est handicapé et se qualifie pour Medicaid ou Medicare, tandis que l'autre est valide.
- Une femme enceinte peut être admissible à Medicaid ou CHIP (les directives varient selon l'état), contrairement à son conjoint.
Lorsqu'un conjoint est éligible à une assurance maladie financée par le gouvernement, l'autre peut continuer à bénéficier d'une assurance maladie privée. Ce genre de situation peut changer avec le temps.
Par exemple, une femme enceinte peut ne plus être admissible à Medicaid ou CHIP après la naissance du bébé et peut avoir besoin de retourner à un régime privé d'assurance maladie à ce stade.
Un mot de Verywell
Il n'y a pas de solution universelle pour savoir si les conjoints devraient être sur le même régime d'assurance maladie. Dans certains cas, ils n'ont pas accès aux mêmes plans, et dans d'autres cas, il est avantageux pour eux d'avoir des plans séparés, pour diverses raisons.
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