Quelle est l'efficacité de la PrEP dans la prévention du VIH?

Le 25 février 2016, il a été largement rapporté qu'un homme prenant le médicament de prévention du VIH, Truvada, a contracté le virus alors qu'il adhérait pleinement au schéma posologique une fois par jour. La nouvelle a soulevé de sérieuses inquiétudes chez certains quant à l'efficacité de la stratégie - connue sous le nom de prophylaxie pré-exposition au VIH (PrEP) - garantit en fait que les personnes séronégatives ne sont pas infectées.

Dans leur rapport, les enquêteurs de la clinique médicale Maple Leaf (MLMC) au Canada ont confirmé qu'un homme gay de 43 ans avait été testé séropositif pour le VIH pendant qu'il suivait la PrEP, et qu'un examen des dossiers de la pharmacie et des tests de médicaments thérapeutiques du patient ( utilisé pour mesurer la concentration de médicament dans le sang) a prouvé le niveau élevé d'observance de l'individu.

D'autres tests génétiques ont finalement révélé que l'homme avait acquis une souche mutée «rare» de VIH, qui était résistante aux deux agents médicamenteux individuels qui composent Truvada.

La question demeure donc: ce cas est-il aussi "rare" que certains dans les médias l'ont rapporté? Ou est-ce que l'incident, en fait, révèle une faille possible dans l'armure de cette stratégie de prévention du VIH tant vantée?

Efficacité réelle de la PrEP

Aujourd'hui, la plupart des organisations de lutte contre le VIH vous informeront que la PrEP, si elle est prise correctement sous la forme d'un comprimé Truvada quotidien, peut réduire le risque de contracter le VIH de 90% ou plus. Elles avertiront également les utilisateurs, en particulier ceux à haut risque, que le médicament ne doit pas être utilisé isolément mais plutôt dans le cadre d'un programme global de prévention du VIH (y compris les préservatifs, la limitation du nombre de partenaires sexuels, etc.)

Mais le message est souvent transmis au public de manière très différente, les médias sociaux et les organes d'information exagérant ou déformant souvent les preuves réelles. Aujourd'hui, il n'est pas rare d'entendre que la PrEP est «efficace à 99%» dans la prévention du VIH, ou de voir des recherches sensationnalisées afin de déclarer que la PrEP «efficace à 100%» chez les hommes gais à haut risque qui n'utilisent pas de préservatifs.

Et s'il est vrai que certaines études chez les hommes homosexuels à haut risque n'ont signalé aucune infection parmi ceux qui adhèrent pleinement au traitement, ces types de résultats ne se traduisent pas nécessairement dans des situations réelles, où de nombreux facteurs de confusion peuvent réduire considérablement l'efficacité. de la PrEP au niveau individuel.

Ce sont bon nombre de ces facteurs de confusion qui placent l'incident canadien sous un jour plus révélateur.

Facteurs affectant l'efficacité

Dans leur recherche, les enquêteurs du MLMC ont suggéré que l'homme canadien avait été infecté par un partenaire séropositif dont le traitement antirétroviral échouait. Après des tests de résistance génétique, le virus du partenaire s'est avéré résistant à la fois au ténofovir et à l'emtricitabine (les médicaments composants de Truvada), annulant efficacement le bénéfice protecteur de la PrEP.

Alors que certains experts ont affirmé que ce type de résistance à plusieurs médicaments est rare - avec une prévalence de moins d'un pour cent - d'autres recherches brossent un tableau légèrement différent. Nous savons, par exemple, que la résistance au ténofovir va actuellement de 20% (en Europe) à 57% (en Afrique) chez les patients qui échouent au traitement, selon un rapport de 2016 du TenoRes Study Group.

Dans de tels cas, même si le composant emtricitabine devait rester viable, sa capacité à prévenir l'infection reste, au mieux, faible à négligeable. Cela seul remet en question si les conditions d'infection chez le cas canadien étaient nécessairement «rares», tout en soulignant les défis auxquels sont confrontées les communautés où les taux de résistance au ténofovir sont élevés.

Pendant ce temps, d'autres facteurs de confusion peuvent potentiellement nuire à l'efficacité de la PrEP. Chef parmi eux:

• L'incapacité d'atteindre et de maintenir les niveaux adéquats de Truvada dans la circulation sanguine. Bien qu'une posologie incohérente soit le plus souvent la cause de ces échecs, il est également connu que les patients qui commencent la PrEP doivent suivre un traitement pendant 7 jours pour la couverture anale et 21 jours pour la couverture vaginale, avant que le médicament puisse être considéré comme efficace. Une fois que les niveaux de médicaments thérapeutiques sont atteints, les doses oubliées occasionnelles deviennent moins problématiques, du moins chez les hommes gais.
• Une disparité dans l'efficacité de la PrEP chez les hommes gais par rapport aux femmes hétérosexuelles. Il existe maintenant également des preuves suggérant que la PrEP pourrait ne pas être aussi efficace chez les femmes et qu'une observance à 100% est nécessaire pour réduire le risque de VIH jusqu'à 92%.

Dans leur ensemble, les faits suggèrent deux choses: que l'efficacité de la PrEP dans certaines populations sera beaucoup plus faible que dans d'autres, et que le besoin de préservatifs et d'autres interventions préventives reste aussi pertinent que jamais.

PrEP et partenaires sexuels multiples

Cela étant dit, l'efficacité de la PrEP ne semble pas être intrinsèquement diminuée par de nombreux facteurs de risque traditionnels associés à l'infection.Bien que l'utilisation incohérente du préservatif et les partenaires sexuels multiples, par exemple, soient connus pour augmenter le potentiel de VIH, ils n'atténuent pas nécessairement l'efficacité de la PrEP chez les personnes à haut risque.

En fait, parmi les hommes gais considérés comme présentant le niveau de risque le plus élevé, l'utilisation de la PrEP est toujours associée à un bénéfice protecteur estimé à 86% par rapport à leurs homologues qui n'utilisent pas la PrEP. qui dosent régulièrement, qui utilisent régulièrement des préservatifs et qui limitent le nombre de leurs partenaires sexuels (en particulier ceux dont le statut ou le statut de traitement sont inconnus).

La PrEP ne peut toujours pas être considérée comme une «solution miracle» qui annule d'une manière ou d'une autre les avantages d'autres formes de protection, comme les préservatifs.

En février 2017, un troisième homme a été testé positif alors qu'il était sous PrEP. Dans ce cas, cependant, les chercheurs pensent que la transmission s'est produite en grande partie à cause du nombre «remarquablement élevé» de partenaires sexuels qu'il avait.

Le Néerlandais de 50 ans a participé à une étude européenne sur la PrEP et a signalé plus de 90 partenaires sexuels et plus de 100 actes de relations sexuelles anales sans préservatif au cours de l'essai de 12 semaines. Alors qu'il était sous PrEP, l'homme a été diagnostiqué à deux reprises avec une gonorrhée rectale et une fois avec une chlamydia rectale.

Si la nature extrême de l'affaire avait amené certains à croire qu'il s'agissait d'un incident ponctuel, d'autres ne sont pas si sûrs. En testant le virus de l'homme, ils ont découvert qu'il n'y avait aucune mutation résistante au VIH de quelque sorte que ce soit et que son virus est considéré comme un soi-disant «type sauvage».

Cela signifie que, compte tenu de ses antécédents d'observance, les médicaments auraient dû offrir une protection à moins que les autres facteurs n'aient facilité l'infection. Si tel est le cas, ces facteurs encore non identifiés peuvent en mettre d'autres en danger. Jusqu'à ce que les chercheurs en sachent plus, des pratiques sexuelles plus sûres devraient être respectées, ne serait-ce que pour fournir une couche supplémentaire de protection.