Lorsque Donald Trump a remporté l'élection présidentielle de novembre 2016, l'avenir de l'Affordable Care Act (alias Obamacare) était soudainement très incertain.
Dean Mitchell / Getty ImagesL'ACA avait été confrontée à des obstacles antérieurs, y compris l'affaire de la Cour suprême de 2012 qui jugeait le mandat individuel de la loi constitutionnel (mais pas l'exigence que les États étendent Medicaid afin de conserver le financement existant de Medicaid), et l'affaire de la Cour suprême de 2015 dans laquelle l'ACA les subventions aux primes ont été jugées légales dans tous les États. Et bien sûr, il y a eu une série d'attaques législatives contre la loi depuis sa promulgation. Aucun de ces actes législatifs n’avait jamais eu de chance réelle, cependant, grâce au stylo de veto du président Obama de l’époque.
Les choses étaient très différentes au 9 novembre 2016. Avec une majorité républicaine dans les deux chambres du Congrès, et un républicain à la Maison Blanche qui avait fait campagne sur une plate-forme d'abrogation de l'ACA dès la sortie des portes, il semblait y avoir peu d'arrêts le GOP de tenir sept ans de promesses d'abroger l'ACA.
Mais l'ACA est devenue étroitement liée à la structure de notre système d'assurance maladie, et le nombre de personnes bénéficiant d'une assurance maladie a augmenté d'environ 20 millions en raison de l'ACA (principalement via l'expansion de Medicaid et la couverture individuelle du marché, même si certaines sont jeunes. adultes qui ont obtenu une couverture dans le cadre des plans de santé de leurs parents). L'abrogation et / ou le remplacement de l'ACA s'est avéré plus difficile qu'il n'y paraissait.
Que s'est-il passé jusqu'à présent?
En janvier, avant l'entrée en fonction de Trump, le Congrès a adopté la S.Con.Res.3, une résolution budgétaire qui a lancé le processus d'abrogation des aspects liés aux dépenses de l'ACA. La résolution a ordonné aux comités du Congrès de rédiger un projet de loi de réconciliation qui serait utilisé pour abroger ou modifier des parties de l'ACA qui ont un impact direct sur le budget fédéral (les projets de loi de réconciliation sont à l'épreuve de l'obstruction systématique, ils n'ont donc besoin que d'une majorité simple pour passer; ils sont limités , cependant, aux provisions qui ont un impact direct sur le budget).
Plusieurs textes législatifs de non-réconciliation liés à l'ACA ont été introduits au début de 2017, mais aucun d'entre eux n'a fait l'objet d'un vote. Le projet de loi de réconciliation qui a résulté de la résolution du budget de janvier - l'American Health Care Act, ou AHCA - a été présenté au début de mars.
Mais après 18 jours de négociations précipitées et de changements de dernière minute, Trump et le président de la Chambre Paul Ryan (R, Wisconsin) ont retiré le projet de loi quelques minutes avant un vote prévu à la Chambre le 24 mars. Peu de temps après, Ryan a donné une courte conférence de presse au cours de laquelle il a déclaré que l'ACA était là pour rester dans un avenir prévisible et que les républicains allaient passer à d'autres points de leur ordre du jour.
Ce sentiment a cependant été de courte durée. Au début de la semaine suivante, Ryan a noté que l'AHCA était de retour sur la table. Le House Freedom Caucus, un groupe conservateur de représentants républicains, ainsi que d'autres législateurs à l'extrémité conservatrice du spectre, avaient fait campagne fortement sur l'idée d'abroger l'ACA et ne voulaient pas abandonner si rapidement.
Pourquoi l'AHCA a-t-elle échoué la première fois?
Les républicains ont une majorité à la Chambre, mais si plus de 22 républicains rompaient les rangs avec leur parti, la mesure ne passerait pas. Au cours de la confrontation de mars sur l'AHCA, il y avait au moins 33 républicains qui n'ont pas soutenu la législation (les démocrates étaient universellement opposés).
Mais ces 33 républicains n'étaient pas unis dans leurs points de vue; ils avaient des raisons très différentes de s'opposer à l'AHCA. Du côté conservateur du spectre, les membres du Freedom Caucus pensaient que la législation n'allait pas assez loin dans l'abrogation de l'ACA, qu'ils aimeraient voir complètement éliminée (la législation de réconciliation ne serait pas en mesure d'abroger complètement l'ACA, mais Freedom Caucus les députés souhaitaient un projet de loi au moins aussi robuste que HR3762, auquel le président Obama a opposé son veto en 2016).
Et à l'extrémité la plus modérée du spectre, les législateurs s'inquiètent de la projection du CBO selon laquelle la population non assurée augmenterait de 24 millions de personnes au cours de la prochaine décennie dans le cadre de l'AHCA, et des changements apportés par l'AHCA à l'expansion de Medicaid et au financement fédéral de Medicaid.
Que se passe-t-il avec le deuxième tour?
Début avril, les républicains de la Chambre, avec la forte implication du vice-président Mike Pence et du secrétaire du HHS Tom Price, semblaient sur le point de publier leur législation modifiée, mais étaient toujours en négociations sur les changements qui seraient inclus.
Le problème provenait du fait que la dissidence républicaine au premier tour provenait de modérés ainsi que de personnes à l'extrême droite de l'échiquier politique. Les changements introduits pour apaiser les membres du Freedom Caucus sont sûrs d'aliéner les républicains modérés, et vice versa.
Initialement, Pence et les dirigeants républicains proposaient d'inclure un système de dérogation que les États pourraient utiliser pour modifier les exigences en matière de prestations de santé essentielles de l'ACA et l'interdiction de l'ACA de baser les primes d'assurance maladie sur les antécédents médicaux des candidats. Les membres du Freedom Caucus veulent que les États puissent définir leurs propres prestations de santé essentielles, afin de réduire la portée de ce qui doit être couvert par l'assurance maladie. Ils veulent également éliminer la pratique actuelle des inscrits en bonne santé et malades qui paient les mêmes primes.
En vertu de l'ACA, les primes peuvent varier en fonction de l'âge (avec un ratio de 3: 1 pour les inscrits plus âgés par rapport aux inscrits plus jeunes), de l'usage du tabac (jusqu'à un ratio de 1,5: 1) et du code postal. Mais les antécédents médicaux d'un candidat ne font pas partie de l'équation.
Avant 2014, les compagnies d'assurance maladie de la plupart des États pouvaient examiner les antécédents médicaux des candidats et utiliser ces informations pour déterminer les primes. Ils pourraient également rejeter catégoriquement les demandes si les conditions préexistantes étaient suffisamment graves. Les modifications proposées pour l'AHCA ne permettraient pas aux assureurs de rejeter les candidats sur la base des antécédents médicaux, mais les critiques ont noté que si les primes pouvaient être considérablement augmentées pour les candidats malades, cela éviscérerait essentiellement les protections de l'ACA pour les personnes atteintes de maladies préexistantes. Cela est particulièrement vrai si un État modifie également les exigences en matière de prestations de santé essentielles de l'ACA, car un demandeur peut constater que ses conditions préexistantes sont techniquement «couvertes», mais le plan ne fournit pas de prestations dans le domaine de soins nécessaire.
Pour apaiser les républicains modérés, une proposition alternative a également été lancée. Il permettrait aux États de recevoir des dérogations pour modifier les prestations de santé essentielles et le ratio d'âge des primes de l'ACA (de sorte que les demandeurs plus âgés seraient facturés jusqu'à cinq fois plus que les demandeurs plus jeunes, au lieu de trois fois), mais il ne permettrait pas que les primes soient basées sur les antécédents médicaux des candidats.
Le 5 avril, la disparité entre les deux propositions avait provoqué l'échec des pourparlers, du moins temporairement. Les membres du House Freedom Caucus ne veulent pas aller de l'avant sans l'assurance que les États seront en mesure de permettre aux assureurs de recommencer à utiliser la souscription médicale pour fixer les primes, car ils estiment que c'est la clé de la réduction des primes pour la majorité de la population (c.-à-d. ceux qui n'ont pas de conditions préexistantes).
Et à l'autre bout du spectre, les républicains modérés estiment qu'un retour aux primes basé sur les antécédents médicaux éliminerait essentiellement les protections de l'ACA pour les personnes atteintes de maladies préexistantes, qui est l'une des dispositions les plus populaires de la loi.
Les législateurs ont proposé d'utiliser l'argent qui a été alloué dans l'AHCA aux États pour stabiliser leurs marchés d'assurance, et plutôt de le consacrer à la reconstitution de pools à haut risque. Ces pools à haut risque couvriraient les personnes atteintes de maladies préexistantes qui sont exclues du marché privé si les primes deviennent dépendantes de l'état de santé des inscrits. 35 États avaient des pools à haut risque avant l'ACA, et ils étaient généralement sous-financés. Le retour aux pools à haut risque comme solution est controversé et exigerait beaucoup plus de financement que les pools reçus par le passé.
Où allons-nous à partir d'ici?
Bien que Trump et Pence aient laissé entendre qu'un accord allait bientôt être conclu, les négociations semblent loin d'être terminées et il n'y a pas eu d'amendements publics au texte de l'AHCA. Les négociations pourraient se poursuivre, mais il se peut qu'il n'y ait tout simplement pas assez de terrain d'entente pour que les deux extrémités de la délégation républicaine s'accordent sur la voie à suivre.
Si aucune loi n'est adoptée pour abroger ou modifier l'ACA, elle restera la loi du pays. Cependant, son avenir dépend beaucoup des actions que l'administration Trump peut entreprendre.
Les assureurs notent depuis des mois qu'ils ont besoin de voir des mesures de stabilisation du marché mises en place afin de continuer à offrir une couverture en 2018. Deux assureurs - Humana et Iowa's Wellmark - ont déjà annoncé qu'ils ne participeraient pas à l'ACA- marché individuel conforme l'année prochaine, et d'autres pourraient emboîter le pas s'ils estiment qu'il y a trop d'incertitude quant à ce qui se passera ensuite.
House c.Prix: la poursuite en matière de subventions à frais partagés
Les subventions de partage des coûts de l'ACA font actuellement l'objet d'un procès (House c.Prix, anciennement House c.Burwell) déposé par les républicains de la Chambre en 2014. Les législateurs (qui incluaient ironiquement Tom Price, qui représentait le 6ème district de Géorgie à la Chambre avant d'être nommé par Trump pour diriger HHS, où il est maintenant le défendeur dans l'affaire) soutiennent que les subventions de partage des coûts sont financées illégalement, car l'argent n'a pas été alloué par la loi. Leur action était fondée et un juge du tribunal de district a tranché en leur faveur en mai 2016.
L'administration Obama a fait appel, ce qui a maintenu les subventions de partage des coûts vers les assureurs dans l'intervalle. Puis, après que Trump a remporté les élections, les républicains de la Chambre ont demandé que l'affaire soit suspendue pendant qu'ils réglaient l'avenir de l'ACA.
Si les républicains de la Chambre abandonnent l'affaire, ou si le Congrès décide d'adopter une loi pour un financement approprié des subventions à frais partagés, la question de la Chambre contre les prix disparaîtra. D'un autre côté, si l'administration Trump abandonnait l'appel lancé par l'administration Obama, le marché individuel subirait un effondrement généralisé (les assureurs ont une clause d'échappatoire dans leurs contrats avec HealthCare.gov qui leur permet de quitter la bourse si cela coûte cher. -les subventions de partage sont supprimées).
Efforts de stabilisation du marché
En février 2017, HHS a proposé une variété de changements de règles visant à stabiliser le marché individuel. Mais en même temps, le premier décret de Trump enjoignant aux agences fédérales d'être indulgentes dans leur application de l'ACA a l'effet inverse.
À titre d'exemple, l'IRS avait prévu d'être plus strict dans la façon dont il traitait les déclarations de revenus pour 2016 en ce qui concerne le mandat individuel de l'ACA. Mais à la suite du décret, ils ont inversé la tendance à ce sujet et traitent les retours de la même manière qu'ils le faisaient les années précédentes. Tout ce qui sert à affaiblir le mandat individuel affaiblit en fin de compte la stabilité des marchés de l'assurance, car moins de personnes en bonne santé adhèrent à la couverture.
