Qu'est-ce que l'émission garantie dans l'assurance maladie?

Dans l'assurance maladie, l'émission garantie fait référence à une situation dans laquelle une politique de soins de santé est proposée à tous les candidats éligibles, quel que soit leur état de santé. L'émission garantie permet aux personnes ayant des problèmes médicaux préexistants de longue date de bénéficier d'une assurance maladie, car leurs antécédents médicaux ne sont pas pris en compte.

Problème garanti en vertu de la loi sur les soins abordables (ACA)

En vertu de la Loi sur les soins abordables, toutes les polices d'assurance maladie individuelles dont la date d'entrée en vigueur est janvier 2014 ou plus tard doivent être vendues sur une base d'émission garantie. Les assureurs ne peuvent plus fonder l'admissibilité à la couverture sur les antécédents médicaux du demandeur, et les conditions préexistantes ne peuvent plus être exclues des nouveaux régimes.

Ce n'était certainement pas le cas avant la loi sur les soins abordables. En 2012, six États avaient une émission garantie pour tous les produits et tous les résidents, tandis que cinq États avaient un transporteur Blue Cross Blue Shield désigné comme émetteur de dernier recours (ce qui signifie qu'ils émettaient une couverture à tous ceux qui en faisaient la demande), et quatre États avaient une émission garantie. pour les personnes éligibles à la HIPAA uniquement tandis que 4 autres offraient une émission garantie aux éligibles à la HIPAA et à certains autres résidents bénéficiant d'une couverture continue préalable. Dans les 32 autres États, les assureurs ont examiné les dossiers médicaux de chaque demandeur, et ceux qui avaient des conditions préexistantes importantes - ou parfois relativement mineures - se sont vu refuser la couverture.

En plus d'être une émission garantie, la couverture sur le marché des particuliers et des petits groupes est désormais également émise avec une notation communautaire modifiée à la suite de l'ACA. Cela signifie que les primes ne peuvent pas être basées sur les antécédents médicaux; ils ne peuvent varier qu'en fonction de l'âge, de l'usage du tabac et du code postal. L'émission garantie et la classification modifiée de la communauté sont certainement de bonnes nouvelles pour les personnes souffrant de problèmes médicaux préexistants.

Cependant, il est toujours important de discuter de vos conditions préexistantes avec un courtier, un assistant d'inscription ou la personne qui gère le service des ressources humaines de votre employeur, avant de choisir un plan. En effet, les réseaux de fournisseurs et les formulaires de médicaments sur ordonnance varieront considérablement d'un régime à l'autre. Si vous avez une maladie préexistante, vous voudrez vous assurer que si possible, le plan que vous choisissez inclut vos médecins dans son réseau et couvre les médicaments que vous prenez. Les spécificités du partage des coûts du plan (franchise, coassurance et copay) seront également importantes si vous avez des conditions préexistantes, car vous voudrez bien comprendre combien vous devrez probablement payer. les frais remboursables au cours de l’année.

Problème garanti si vous souscrivez une assurance maladie pour une petite entreprise

La loi fédérale exige que tous les plans de soins de santé commercialisés auprès des entreprises de deux à 50 employés soient offerts sur une base d'émission garantie. C'est le cas depuis que la HIPAA est entrée en vigueur en 1997 - pendant deux décennies, les assureurs n'ont pas été en mesure de refuser la couverture aux petits employeurs en fonction de l'état de santé de leurs employés.

Cependant, la HIPAA n'a pas empêché les assureurs de baser les primes des petits groupes sur les antécédents médicaux globaux du groupe. Cela signifiait qu'à moins qu'un État ne l'autorise, les assureurs pouvaient offrir des rabais aux groupes en bonne santé et facturer des primes plus élevées pour les groupes comptant des employés et / ou des personnes à charge moins en bonne santé. Ils pouvaient également facturer des primes plus élevées pour les groupes dont les professions étaient jugées dangereuses, malgré le fait que la commission des travailleurs (par opposition à l'assurance maladie des employés) couvre les accidents du travail.

Mais l'ACA a mis fin à la pratique de baser les primes sur les antécédents médicaux ou le type d'industrie de petits groupes. En plus d'être une émission garantie, la couverture des petits groupes suit désormais les mêmes règles de notation communautaire modifiées que celles utilisées sur le marché individuel: les primes ne peuvent varier qu'en fonction de l'âge, du tabagisme et du code postal.

Emission garantie pour les grands groupes d'employeurs

Les grands employeurs sont tenus d'offrir une couverture à leurs employés en vertu de l'ACA. Pour faciliter cela, les assureurs ne sont plus autorisés à imposer des exigences minimales de participation lorsque les grands employeurs demandent une couverture pour leurs employés, mais la plupart des très grands groupes s'autoassurent, ce qui en fait un point discutable.

Bien que les assureurs doivent offrir une couverture de grand groupe sur une base d'émission garantie (c.-à-d. Que le groupe ne peut pas être rejeté complètement), la couverture de grand groupe n'a pas à suivre les règles de tarification communautaire modifiées qui s'appliquent aux régimes de petits groupes et individuels. Cela signifie que les tarifs pour les grands groupes peuvent toujours être basés sur l'expérience globale des sinistres du groupe, avec des tarifs réduits pour les groupes plus sains et des tarifs plus élevés pour les groupes moins sains.

Pour référence, «grand groupe» signifie généralement plus de 50 employés, bien qu'il existe quelques États où il s'applique aux groupes de plus de 101 employés.

Couverture exempte des règles ACA

Il existe encore une variété de types de couverture qui ne sont pas réglementés par l'ACA et qui ne doivent pas être vendus sur une base d'émission garantie. Cela comprend des éléments tels que l'assurance maladie à court terme, les régimes de maladies graves, la couverture ministérielle de partage des soins de santé et les polices d'assurance-vie individuelle. Les candidats à ces types de couverture doivent généralement prouver qu'ils sont en bonne santé pour être acceptés et peuvent se voir refuser ou facturer des primes plus élevées s'ils ont des problèmes de santé préexistants.

Medicare, Medicaid et CHIP

L'assurance maladie émise par le gouvernement, y compris Medicare, Medicaid et le programme d'assurance maladie pour enfants (CHIP), est garantie. Les candidats doivent autrement être admissibles à la couverture, mais leurs antécédents médicaux ne sont pas un facteur. Il en va de même pour la plupart des couvertures complémentaires privées proposées aux bénéficiaires de Medicare.

Mais les plans Medigap vendus en dehors de la période d'inscription initiale sont une exception. Lorsqu'une personne atteint l'âge de 65 ans et s'inscrit aux parties A et B de Medicare, il y a une fenêtre de six mois pendant laquelle tout plan Medigap vendu dans cette région est garanti. Mais après la fermeture de cette fenêtre, les plans Medigap dans la plupart des États peuvent utiliser la souscription médicale (c'est-à-dire examiner les antécédents médicaux de la personne) pour déterminer si un demandeur est éligible à la couverture et à quel prix il doit être facturé. périodes pendant lesquelles les plans Medigap sont garantis, et certains États ont mis en place des fenêtres d'émission garanties annuelles pour les plans Medigap. Mais dans la plupart des États, il n'y a pas de période d'inscription annuelle à Medigap comme celle qui existe pour les plans Medicare Advantage et Medicare Part D.

Émission garantie en dehors des États-Unis

Bien que la loi sur les soins abordables ait rendu la souscription d'une assurance maladie aux États-Unis beaucoup plus facile pour les personnes atteintes de maladies préexistantes, elle a ses limites. L'Affordable Care Act n'a d'incidence que sur l'assurance maladie aux États-Unis. Les pays en dehors des États-Unis ont des règles différentes régissant la vente de l'assurance maladie.