Nos systèmes immunitaires sont de véritables merveilles - ils gardent nos bactéries intestinales grouillantes sous contrôle; ils combattent un barrage de virus envahissants et ils réussissent à éradiquer la plupart des cancers dès leur apparition bien avant qu'ils ne deviennent jamais un problème. Des découvertes importantes dans le domaine de l'immunothérapie au cours des 20 dernières années ont conduit à de nouveaux développements importants dans les thérapies qui améliorent encore la fonction du système immunitaire.
Images de héros / Getty ImagesÉvolution de l'immunothérapie
Avant de passer en revue les options d'immunothérapie pour le cancer de la prostate, notez qu'il y a eu de nombreux faux départs et déclarations prématurées de victoire sur la voie d'une immunothérapie efficace. Par exemple, la FDA a approuvé l'interleukine 2 pour le mélanome il y a 20 ans. Malgré un taux de réponse de seulement 10% et des effets très toxiques, l'interleukine 2 a donné une lueur d'espoir à un moment où le mélanome métastatique était totalement désespéré et incurable. Le médicament était un encouragement modeste mais plein d'espoir pour une thérapie future plus efficace.
Nous entendons maintenant parler de revirements spectaculaires dans le domaine du traitement du mélanome. Par exemple, récemment, les médias nous ont dit de nous préparer à la fin du président Jimmy Carter - son mélanome s’était propagé dans le cerveau. Puis un miracle apparent - un nouveau médicament d'immunothérapie - l'avait rendu sans cancer. L'immunothérapie moderne peut transformer des cas désespérés en rémissions.
Comment ce progrès radical s'est-il produit? Il y a eu un approfondissement considérable de notre compréhension du fonctionnement interne du système immunitaire. En termes simples, nous savons maintenant que le système immunitaire se compose de trois éléments majeurs:
- Les cellules régulatrices, appelées TReg, empêchent la suractivité du système immunitaire de devenir incontrôlable.
- Les cellules Killer-T attaquent les cellules cancéreuses et les tuent.
- Les cellules dendritiques fonctionnent comme des cellules détecteurs, détectant et localisant le cancer, puis dirigeant le système immunitaire afin qu'il sache quelles cellules détruire. Les cellules dendritiques, après avoir détecté le cancer, guident les cellules tueuses vers «chez elles» et attaquent le cancer.
Prouvé pour le cancer de la prostate
Le cancer de la prostate était un participant relativement précoce de la partie immunitaire lorsque Provenge a été approuvé par la FDA en 2010. L'approbation de la FDA était basée sur les résultats d'un essai clinique randomisé, en double aveugle, contrôlé par placebo, qui indiquait qu'il y avait un risque relatif. réduction du risque de décès de 22% chez les patients recevant Provenge associée à une amélioration de 4 mois de la survie médiane par rapport au groupe placebo.
Provenge fonctionne par une méthode innovante qui améliore l'activité des cellules dendritiques. Comme indiqué précédemment, les cellules dendritiques sont les «limiers» du système immunitaire, capables de renifler et de localiser les cellules cancéreuses. Le processus Provenge repose sur l'extraction de sang avec leucaphérèse pour éliminer les cellules dendritiques. Ces cellules sont ensuite traitées en laboratoire, ce qui leur permet de reconnaître la phosphatase acide prostatique (PAP), une caractéristique moléculaire commune située à la surface des cellules cancéreuses de la prostate. Une fois activées, les cellules dendritiques sont réinjectées dans le sang du patient où elles stimulent les cellules T tueuses pour mieux identifier et attaquer les cellules cancéreuses, puisqu'elles ont été en mesure d'identifier la caractéristique de surface PAP et de l'utiliser comme cible.
Provenge pourrait être considéré comme le nec plus ultra en matière de thérapie anticancéreuse personnalisée, car les cellules dendritiques sont filtrées du sang de chaque patient, améliorées en laboratoire pour attaquer les cellules cancéreuses de la prostate, puis réinjectées dans ce même patient. Aussi excitante que cette technologie puisse paraître, il peut être surprenant d'entendre que les médecins et les patients ne se sont que lentement réchauffés à l'idée d'utiliser Provenge. Cette attitude léthargique envers l'adoption de Provenge était inattendue lorsque Provenge est arrivé pour la première fois sur le marché, étant donné la popularité de nombreuses thérapies alternatives renforçant le système immunitaire telles que la graviola, les champignons shiitake, le pau de arco et le thé Essiac. Pourquoi hésiter à utiliser un type de thérapie immunitaire approuvé par la FDA?
Critique
Les critiques ont souligné que Provenge coûte cher et que le bénéficiaire moyen ne vit que trois ou quatre mois de plus. Cependant, dans le monde réel de la thérapie anticancéreuse (et non dans le monde des essais cliniques), c'est une hypothèse erronée. Les hommes participant aux essais cliniques ne sont pas représentatifs des patients atteints d'un cancer de la prostate typique recevant des thérapies approuvées par la FDA. En général, les hommes subissant des essais cliniques ont une maladie beaucoup plus avancée. Cela est dû au fait que les patients tardent à entrer dans un essai clinique jusqu'à ce que les traitements standard échouent.
Par conséquent, la survie des hommes dans un essai clinique a tendance à être relativement courte, quel que soit le type de traitement administré. Néanmoins, tout médicament prouvé pour prolonger la survie dans ces circonstances défavorables doit être corrélatif. C'est pourquoi les médicaments présentant une prolongation de la survie reçoivent l'approbation de la FDA. Le fait est que le médicament donnera de meilleurs résultats lorsqu'il est utilisé pour traiter les hommes à un stade précoce.
Traitement à différentes étapes
L'hypothèse selon laquelle Provenge a un impact plus important lorsqu'il est utilisé pour traiter le cancer de la prostate à un stade antérieur a été étudiée par une réanalyse des données originales qui a conduit à l'approbation initiale de Provenge par la FDA. La ré-analyse a montré que les hommes atteints de la maladie à un stade précoce avaient en effet un degré beaucoup plus élevé de prolongation de la survie. En fait, la durée de la prolongation de la survie est devenue progressivement plus grande lorsque Provenge a été commencé plus tôt.
Dans cette réanalyse, quatre groupes d'hommes, classés selon leurs différents niveaux de PSA au début du traitement Provenge, ont été évalués: hommes avec des taux de PSA inférieurs à 22, hommes avec PSA entre 22 et 50, hommes avec PSA entre 50 et 134 et hommes. avec PSA supérieur à 134.
Le tableau ci-dessous résume la survie des hommes traités par Provenge, par rapport aux hommes traités par placebo, subdivisée par le taux de PSA au début de Provenge. La différence nette de survie (en mois) entre le Provenge et le placebo est indiquée en dernier.
Niveau PSA
≤22
22–50
50–134
>134
Nombre de patients
128
128
128
128
Provenge
41.3
27.1
20.4
18.4
Placebo
28.3
20.1
15.0
15.6
Différence de survie
13.0
7.1
5.4
2.8
Comme l'illustre le tableau, un avantage de survie existait pour tous les groupes traités par Provenge par rapport aux hommes traités par placebo. Cependant, le montant de l'amélioration de la survie était le plus élevé chez les hommes qui ont commencé Provenge lorsque le PSA était le plus bas. Les hommes qui ont commencé Provenge alors que leur PSA avait moins de 22 ans ont vécu 13 mois de plus que les hommes à un stade similaire traités par placebo. Les hommes à un stade très avancé, avec des taux de PSA supérieurs à 134, n'ont vécu que quelques mois de plus que les hommes qui ont reçu un placebo.
Application
Les opposants remettent en question l’efficacité de Provenge pour une autre raison. La plupart des types de traitement efficace de la prostate, comme l'hormonothérapie et la chimiothérapie, induisent une baisse des taux de PSA. Mais avec Provenge, ce n’est généralement pas le cas. Les gens se demandent donc comment Provenge peut prolonger la survie?
Ils oublient que l'efficacité des thérapies standard du cancer de la prostate, telles que la chimiothérapie et le blocage hormonal, n'est soutenue que par une application continue. Une fois le traitement arrêté, les effets anticancéreux cessent et le cancer reprend sa croissance.
Le système immunitaire, en revanche, une fois activé, a un effet continu et persistant. Par conséquent, même si Provenge ne provoque qu’un retard minime de la progression de la maladie, puisque l’effet est continu, il y a un effet cumulatif sur le reste de la vie d’un patient. Et plus un homme vit longtemps, plus le bénéfice est grand.
Suivi des métastases cancéreuses
Sur la base des données présentées dans le tableau ci-dessus, on conclut logiquement que Provenge doit être instauré immédiatement chez tout homme ayant reçu un diagnostic de cancer de la prostate cliniquement significatif. Malheureusement, les compagnies d'assurance ne couvrent le traitement Provenge qu'après que les hommes développent une résistance aux hormones (Lupron) et des métastases cancéreuses. Étant donné que dans la plupart des cas, la résistance hormonale survient avant les métastases, les hommes atteints d'un cancer de la prostate récidivant qui contrôlent leur PSA avec Lupron doivent être à l'affût de toute augmentation du PSA. La résistance hormonale est définie comme une augmentation du PSA pendant le traitement par Lupron ou tout autre médicament de type Lupron.
À la première indication que le PSA commence à augmenter, les hommes devraient commencer une recherche vigoureuse de métastases. Actuellement, les scans TEP sont le meilleur moyen de trouver des métastases alors que le PSA est encore dans une plage relativement basse, disons moins de deux. Il existe différents types de scans TEP à envisager d'utiliser: scans osseux F18, Axumin, acétate C11, choline C11 ou PSMA Gallium68. Si ces scans ne permettent pas de détecter initialement la maladie métastatique, ils doivent être répétés au moins tous les six mois jusqu'à ce que la maladie métastatique soit localisée, après quoi Provenge doit être lancé rapidement.
Un autre type d'immunothérapie
Au cours des 30 dernières années, de nombreuses tentatives pour exploiter le système immunitaire ont échoué. Nous commençons à apprendre que ces échecs sont dus à une suractivité du composant régulateur du système immunitaire. Chaque fois que le corps génère une nouvelle activité immunitaire, l'activité elle-même stimule l'autorégulation pour étouffer la réponse immunitaire en plein essor. Il s'agit d'empêcher le développement de maladies immunitaires destructrices telles que le lupus, la polyarthrite rhumatoïde ou la sclérose en plaques.
Les chercheurs ont maintenant appris que les cellules cancéreuses exploitent cette composante régulatrice du système immunitaire en fabriquant des hormones immunosuppressives. Ces hormones endormissent le système immunitaire, permettant ainsi aux cellules cancéreuses de proliférer en gardant les cellules T tueuses à distance. Les cellules régulatrices, les cellules Treg, sont en un sens «kidnappées» et utilisées comme bouclier pour diminuer l’activité anticancéreuse de notre système immunitaire. Cette incapacité du système immunitaire à attaquer le cancer n'est pas due à une faiblesse immunitaire; il s'agit plutôt d'une suppression immunitaire due à une activité régulatrice accrue provoquée par les cellules cancéreuses. Avec cette nouvelle compréhension, des agents pharmaceutiques spécifiques ont été conçus pour compenser ce problème.
Yervoy est un tel médicament, approuvé par la FDA pour le traitement du mélanome. Yervoy fonctionne en bloquant CTLA-4, un «interrupteur» régulateur à la surface des cellules T-effectrices et Treg. Lorsque cet interrupteur est «activé», l'activité de régulation est augmentée et le système immunitaire est supprimé. Lorsque Yervoy éteint CTLA-4, les cellules effectrices T deviennent actives, l'action inhibitrice des cellules Treg est supprimée et l'effet net est une activité accrue du système immunitaire.
Les recherches initiales évaluant Yervoy chez les hommes atteints d'un cancer de la prostate sont prometteuses, en particulier lorsqu'elles sont associées à des rayonnements (voir ci-dessous). Cependant, des études plus récentes suggèrent qu'un autre médicament bloquant la réglementation appelé Keytruda pourrait mieux fonctionner.
Keytruda bloque un autre commutateur réglementaire appelé PD-1. Des études préliminaires chez des patients atteints d'un cancer de la prostate suggèrent que Keytruda peut induire un effet anticancéreux plus important que Yervoy et entraîner moins d'effets secondaires. Si ces résultats préliminaires avec Keytruda sont confirmés, un traitement d'association avec Keytruda plus Provenge pourrait être un bon moyen d'améliorer encore l'activité anticancéreuse du système immunitaire.
L'effet abscopal
La radiation, dirigée vers une tumeur métastatique détectée par un scan, est un autre moyen potentiel de stimuler le système immunitaire grâce à un processus appelé effet Abscopal. Lorsqu'un faisceau de rayonnement endommage les cellules tumorales, les cellules de notre système immunitaire s'approchent de la tumeur mourante et éliminent les débris cellulaires restants. L'effet Abscopal consiste donc en ce que les cellules immunitaires identifient d'abord les molécules spécifiques de la tumeur sur les cellules tumorales mourantes, puis chassent les cellules cancéreuses dans d'autres parties du corps en utilisant ces mêmes molécules spécifiques à la tumeur comme cibles.
La thérapie immunitaire radio-induite présente plusieurs aspects intéressants:
- Lorsqu'il est administré de manière sélective et habile, il n'y a essentiellement aucun effet secondaire.
- Le traitement est couvert par toutes les formes d'assurance.
- Le rayonnement est généralement assez puissant pour éliminer la tumeur ciblée.
- Il est facile de combiner le rayonnement ponctuel avec Provenge, Keytruda ou les deux.
Un mot de Verywell
Notre compréhension de la thérapie immunitaire pour le cancer de la prostate progresse rapidement mais en est encore à ses balbutiements. Même ainsi, il est passionnant de se rendre compte que nous avons déjà plusieurs outils efficaces à notre disposition. Le défi à venir est d'apprendre comment ces nouveaux outils peuvent être utilisés de manière optimale, seuls ou en combinaison les uns avec les autres. Gardez une conversation ouverte avec votre médecin sur les options d'immunothérapie pour déterminer si elles vous conviennent.
