Comment l'embolie pulmonaire est traitée

Lorsqu'une personne a eu une embolie pulmonaire aiguë, le traitement approprié dépend du fait que son état cardiovasculaire est stable ou instable.

Pour les personnes relativement stables

Bien que l'embolie pulmonaire semble assez effrayante, de nombreuses personnes diagnostiquées avec la maladie sont capables de gérer efficacement leur santé cardiovasculaire, surtout si la maladie est détectée tôt. Les personnes stables atteintes d'embolie pulmonaire sont conscientes et alertes, et leur tension artérielle n'est pas dangereusement basse.

Pour ces personnes, le traitement avec des médicaments anticoagulants (anticoagulants) est généralement commencé immédiatement.

Les directives de traitement publiées par l'American Society of Hematology (ASH) en 2020 recommandent conditionnellement que les personnes dans un état relativement stable avec une embolie pulmonaire non compliquée puissent être traitées efficacement à domicile plutôt qu'à l'hôpital.

10 premiers jours

Pendant les 10 premiers jours suivant la survenue de l'embolie pulmonaire, le traitement consiste en l'un des anticoagulants suivants:

• Héparine de bas poids moléculaire (LMW), telle que Lovenox ou Fragmin, qui sont des dérivés purifiés de l'héparine qui peuvent être administrés par injection cutanée plutôt que par voie intraveineuse
• Arixtra (fondaparinux), un autre médicament de type héparine administré par voie sous-cutanée
• Héparine non fractionnée, héparine «à l'ancienne» administrée par voie intraveineuse
• Xarelto (rivaroxiban) ou Eliquis (apixaban), deux des «nouveaux médicaments anticoagulants oraux» (NOAC) qui sont un substitut oral de Coumadin (warfarine)

Tous ces médicaments agissent en inhibant les facteurs de coagulation, des protéines dans le sang qui favorisent la thrombose.

Aujourd'hui, la plupart des médecins utilisent Xarelto ou Eliquis pendant les 10 premiers jours de traitement chez les personnes capables de prendre des médicaments par voie orale. Sinon, l'héparine LMW est la plus couramment utilisée.

10 jours à 3 mois

Après les 10 premiers jours de traitement, le traitement est sélectionné pour un traitement à plus long terme.

Dans la plupart des cas, le traitement à long terme est poursuivi pendant au moins trois mois et dans certains cas jusqu'à un an.

Ce traitement à plus long terme consiste presque toujours en l'un des médicaments NOAC. Pour cette phase de traitement (c'est-à-dire après les 10 premiers jours), les médicaments NOAC Pradaxa (dabigatran) et Savaysa (edoxaban) sont également approuvés pour une utilisation, en plus de Xarelto et Eliquis. De plus, Coumadin reste une option pour ce traitement de longue durée.

Traitement indéfini

Chez certaines personnes, un traitement anticoagulant à long terme doit être utilisé indéfiniment après une embolie pulmonaire, éventuellement pour le reste de leur vie. Généralement, ces personnes appartiennent à l'une des deux catégories suivantes:

• Les personnes qui ont eu une embolie pulmonaire ou une thrombose veineuse profonde sévère sans cause de provocation identifiable
• Les personnes chez qui la cause provoquante est susceptible d'être chronique, comme un cancer actif, ou une prédisposition génétique à une coagulation sanguine anormale

Si les médicaments anticoagulants ne peuvent pas être utilisés

Chez certaines personnes, les médicaments anticoagulants ne sont pas une option. Cela peut être dû au fait que le risque de saignement excessif est trop élevé ou qu'ils peuvent avoir eu une embolie pulmonaire récurrente malgré un traitement anticoagulant adéquat. Chez ces personnes, un filtre de veine cave doit être utilisé.

Un filtre de veine cave est un dispositif qui est placé dans la veine cave inférieure (la veine principale qui recueille le sang des membres inférieurs et le délivre au cœur) par une procédure de cathétérisme.

Ces filtres de veine cave «piègent» les caillots sanguins qui se sont détachés et les empêchent d'atteindre la circulation pulmonaire.

Les filtres de la veine cave peuvent être assez efficaces, mais ils ne sont pas préférés aux médicaments anticoagulants en raison des risques liés à leur utilisation. Ceux-ci incluent la thrombose au site du filtre (qui peut conduire à une embolie pulmonaire récurrente), le saignement, la migration du filtre vers le cœur et l'érosion du filtre.

De nombreux filtres modernes de veine cave peuvent être récupérés du corps par une deuxième procédure de cathétérisme s'ils ne sont plus nécessaires.

Pour les personnes instables

Pour certaines personnes, une embolie pulmonaire peut provoquer une catastrophe cardiovasculaire. Chez ces personnes, l'embolie est suffisamment grande pour provoquer une obstruction majeure du flux sanguin vers les poumons, ce qui entraîne un collapsus cardiovasculaire. Ces personnes présentent généralement une tachycardie extrême (rythme cardiaque rapide) et une pression artérielle basse, une peau pâle en sueur et une altération de la conscience.

Dans ces cas, une simple thérapie anticoagulante - qui agit principalement en stabilisant les caillots sanguins et en empêchant la coagulation - ne suffit pas. Au lieu de cela, quelque chose doit être fait pour briser l'embolie qui s'est déjà produite et restaurer la circulation pulmonaire.

Thérapie thrombolytique («Clot Busters»)

Avec la thérapie thrombolytique, des médicaments intraveineux sont administrés qui «lysent» (dissolvent) les caillots qui se sont déjà formés. En brisant un gros caillot sanguin (ou des caillots) dans l’artère pulmonaire, ils peuvent restaurer la circulation sanguine d’une personne.

Les médicaments utilisés dans la thérapie thrombolytique (également connus sous le nom de médicaments fibrinolytiques car ils agissent en perturbant la fibrine dans les caillots) comportent un risque important de complications hémorragiques, ils ne sont donc utilisés que lorsqu'une embolie pulmonaire met immédiatement la vie en danger.

Les agents thrombolytiques les plus souvent utilisés pour les embolies pulmonaires sévères sont l'activase (alteplase), la streptase (streptokinase) et la kinlytic (urokinase).

Les directives de traitement ASH mises à jour en 2020 recommandent un traitement thrombolytique suivi d'une anticoagulation au lieu de l'anticoagulation seule chez les patients atteints d'embolie pulmonaire et d'une maladie cardiovasculaire instable.

Embolectomie

Si le traitement thrombolytique ne peut être utilisé parce que le risque de saignement excessif est jugé trop élevé, une tentative d'embolectomie peut être faite. Une procédure d'embolectomie tente de briser mécaniquement un gros caillot dans l'artère pulmonaire, soit par chirurgie, soit par une procédure de cathéter.

Le choix entre l'embolectomie par cathéter ou chirurgicale dépend généralement de la disponibilité des médecins qui ont l'expérience de l'une ou l'autre de ces procédures, mais en général, l'embolectomie par cathéter est préférée car elle peut généralement être effectuée plus rapidement.

Une procédure d'embolectomie de l'un ou l'autre type comporte toujours des risques majeurs - y compris la rupture de l'artère pulmonaire, avec tamponnade cardiaque et hémoptysie potentiellement mortelle (saignement dans les voies respiratoires).

Ainsi, l'embolectomie n'est généralement pratiquée que chez des personnes jugées extrêmement instables et qui présentent un risque de décès très élevé sans traitement efficace immédiat.