Qu'est-ce qu'une spirale de décès d'assurance maladie?

Une spirale de décès d'assurance maladie décrit un scénario dans lequel les primes augmentent rapidement, ce qui pousse les personnes en bonne santé à abandonner leur couverture lorsqu'elles perçoivent que cela ne vaut plus le coût. Cela, à son tour, fait augmenter encore plus les primes, car l'exode des personnes en bonne santé laisse un pool de risques plus petit et moins sain. Alors que les primes continuent d'augmenter, les personnes en meilleure santé continuent de baisser leur couverture, et la situation continue de s'envoler jusqu'à ce qu'elle atteigne un point où le marché s'effondre tout simplement.

L'effondrement se produit lorsque la couverture est trop chère pour quiconque et / ou que les assureurs choisissent de quitter complètement le marché. Les assureurs ne souhaitent généralement rester que sur des marchés assez stables. Et pour qu'un marché de l'assurance soit stable, la majorité des membres du pool d'assurance doivent être relativement en bonne santé, de sorte que leurs primes puissent compenser le coût des soins aux membres les plus malades du pool.

Dans une situation de spirale de la mort, le nombre d'inscrits en bonne santé diminue fortement, laissant beaucoup moins d'inscrits, mais les coûts totaux sont presque aussi élevés qu'ils l'étaient avant que les personnes en bonne santé abandonnent, puisque la majorité des réclamations proviennent des inscrits les plus malades. Lorsque ces coûts sont répartis sur le plus petit groupe d'assurés restant, les primes augmentent et le cycle de la spirale de la mort s'ensuit.

Une spirale de la mort est le pire des scénarios pour un marché de l'assurance, et elle aboutit à l'effondrement ou au quasi-effondrement du marché.

Les spirales de la mort sont souvent déformées lorsque l'assurance maladie est politisée

Le terme «spirale de la mort» est souvent confondu avec le concept d'augmentation des primes, indépendamment du fait que les autres aspects d'une spirale de la mort - réduction dramatique des inscriptions et effondrement éventuel du marché - soient présents. Et que les gens comprennent ou non pleinement le concept de la spirale de la mort, la terminologie n'évoque certainement pas des images agréables.

Il n'est donc pas surprenant que le terme «spirale de la mort» ait souvent été utilisé par les opposants à l'Affordable Care Act pour décrire le marché de l'assurance maladie individuelle conforme à l'ACA aux États-Unis. Mais des avertissements sur des spirales mortelles potentielles ont également été émis par des partisans de l'ACA, exprimant leurs inquiétudes quant à la façon dont divers changements législatifs et réglementaires pourraient menacer la stabilité des marchés de l'assurance individuelle, en particulier dans les États les plus vulnérables.

Enseignements tirés de la réforme des soins de santé pré-ACA basée sur l'État

Avant la mise en œuvre de l'ACA, le facteur le plus important utilisé par les assureurs individuels du marché pour maintenir les primes abordables (et ainsi éviter les spirales mortelles) était la souscription médicale. Les assureurs de presque tous les États passeraient au peigne fin les antécédents médicaux des candidats afin de déterminer si la personne représentait un bon risque ou non.

Les demandeurs dont les antécédents médicaux indiquaient qu'ils pourraient avoir des réclamations futures substantielles ont généralement été soit rejetés purement et simplement, soit se sont vu proposer une couverture avec des primes nettement plus élevées ou une exclusion générale pour des conditions préexistantes. De cette manière, les assureurs du marché individuel ont pu conserver leurs les coûts totaux des sinistres aussi bas que possible, ce qui se traduit par des primes bien inférieures aux primes de l'assurance maladie parrainée par l'employeur (même avant l'ACA, les assureurs qui offraient une couverture parrainée par l'employeur n'étaient pas autorisés à rejeter des employés malades ou à leur facturer des primes plus élevées; en outre, la couverture individuelle du marché était historiquement moins complète que la couverture parrainée par l'employeur, avec des primes proportionnellement moins élevées).

Lorsque l'ACA a été rédigée, garantir l'accès à une couverture individuelle du marché pour les personnes souffrant de maladies préexistantes était une priorité. Mais les législateurs savaient que s'ils exigeaient simplement des assureurs qu'ils acceptent tous les candidats sur le marché individuel, avec des primes non basées sur les antécédents médicaux, le marché s'effondrerait.

Un effondrement individuel du marché s'était déjà produit dans l'État de Washington, une décennie avant la rédaction de l'ACA. Les législateurs de Washington s'étaient attaqués à la réforme des soins de santé au début des années 1990, en promulguant le Washington State Health Services Act de 1993. La loi exigeait des assureurs qu'ils acceptent tout candidats, indépendamment de leurs antécédents médicaux.

Mais la partie du mandat individuel de la loi, qui devait entrer en vigueur en 1998, a été abrogée en 1995. Cela a permis aux personnes en bonne santé de renoncer complètement à l'assurance maladie, sachant qu'elles pouvaient adhérer ultérieurement en cas de maladie. Il est facile de voir comment cela crée une dynamique de marché non durable. Lorsque la loi sur les services de santé a été promulguée, 19 assureurs vendaient une couverture sur le marché individuel de Washington. En 1999, il n'y en avait plus - le marché s'était complètement effondré. Les législateurs de Washington ont révisé les règles de garantie de l'État en 2000, rendant plus difficile pour les gens d'attendre d'avoir besoin de soins pour s'inscrire à une couverture santé, et le marché a rebondi.

L'État de New York a également commencé à exiger des assureurs maladie qu'ils couvrent tous les candidats, quels que soient leurs antécédents médicaux, au début des années 1990. Les primes ne pouvaient varier qu'en fonction de l'emplacement et de la taille de la famille, de sorte que les personnes plus jeunes et en meilleure santé étaient facturées le même montant que les personnes plus malades et plus âgées (New York exige toujours que les assureurs facturent aux personnes âgées le même montant qu'aux plus jeunes, plutôt que les moins stricts 3: Mais comme ce fut le cas à Washington, il n'y avait pas de mandat obligeant les gens à maintenir une couverture, et le résultat était des primes exorbitantes et très peu d'assureurs offrant une couverture dans l'État.

New York avait diverses subventions de l'État pour les résidents à faible revenu, et le programme de santé de base de Washington offrait des subventions aux inscrits à faible revenu. Mais aucun des deux États n'avait de mécanisme pour subventionner le coût de la couverture pour les inscrits de la classe moyenne.

L'ACA a été conçu pour empêcher les spirales de la mort

Les législateurs qui ont rédigé l'ACA étaient conscients des problèmes causés lorsque la couverture doit être garantie (c'est-à-dire que personne ne peut être rejeté ou facturé plus en fonction des antécédents médicaux) sans autres dispositions pour garantir que les personnes en bonne santé continuent d'acheter une couverture.

Ainsi, pour éviter de déclencher une spirale mortelle sur le marché individuel, l'ACA incluait:

• Subventions de primes pour les personnes gagnant jusqu'à 400% du seuil de pauvreté. Pour une couverture effective en 2020, c'est 49 960 $ pour une personne seule ou 103 000 $ pour une famille de quatre personnes (les chiffres du niveau de pauvreté de 2019 sont utilisés pour déterminer l'admissibilité aux subventions de 2020). Les subventions augmentent pour suivre le rythme des primes et elles sont conçues pour maintenir le coût de la couverture après subvention à un pourcentage spécifié du revenu considéré comme abordable.
• Un mandat individuel qui oblige presque tous les Américains à avoir une assurance maladie ou à payer une pénalité. Selon les termes de la loi fiscale GOP promulguée en 2017, la pénalité ne s'applique plus à partir de 2019. Mais à partir de 2020, le New Jersey, le Massachusetts, le Rhode Island, la Californie et Washington DC ont leurs propres mandats individuels et les pénalités associées pour non- conformité.
• Une fenêtre d'inscription ouverte annuelle au cours de laquelle les gens peuvent souscrire à une couverture individuelle du marché (via l'échange ou directement via un assureur). La fenêtre d'inscription annuelle ouverte est actuellement du 1er novembre au 15 décembre dans presque tous les États. En dehors de cette fenêtre, les gens ne peuvent pas acheter de couverture sur le marché individuel à moins qu'ils ne soient éligibles à une période d'inscription spéciale, et les règles de période d'inscription spéciale ont été resserrées ces dernières années. Étant donné que la couverture sur le marché individuel ne peut être simplement achetée à tout moment qu'une personne choisit, il est plus difficile pour les gens de se passer de couverture et de pouvoir ensuite souscrire une couverture si et quand ils ont besoin de soins médicaux.

Pas de spirale de la mort, même sans pénalité pour non-assurance

La loi sur les réductions d'impôt et l'emploi, promulguée en décembre 2017, a éliminé la pénalité pour mandat individuel après la fin de 2018. Ainsi, les personnes qui ne sont pas assurées en 2019 et au-delà ne s'exposent plus à une pénalité à moins qu'elles ne se trouvent dans un État qui impose sa propre pénalité.

Il ne fait aucun doute que cela a entraîné des primes pour 2019 plus élevées qu'elles ne l'auraient été autrement, même dans les États où les primes moyennes ont diminué pour 2019 (elles auraient diminué encore plus sans l'abrogation de la pénalité pour mandat individuel). Le Congressional Budget Office avait initialement prévu que sans la pénalité pour mandat individuel, les primes des années futures seraient en moyenne 10% plus élevées qu'elles ne l'auraient été autrement. Cette augmentation était évidente dans les déclarations de taux soumises par les assureurs (et que les organismes de réglementation ont approuvé ) pour 2019.

Les changements de primes sur le marché individuel ont été un peu compliqués pour 2019: les primes moyennes ont légèrement augmenté à l'échelle nationale, bien que moyennesréférenceles primes ont légèrement diminué dans les États qui utilisent HealthCare.gov (qui est la majorité du pays; il n'y a que 13 bourses entièrement gérées par l'État en 2020). Mais bien que l'augmentation moyenne des primes pour tous les régimes ait été faible, il y aurait probablement eu une prime moyenne globale.diminuersinon pour l'élimination de la peine de mandat individuel et les efforts de l'administration Trump pour élargir l'accès à l'assurance maladie à court terme et aux plans de santé d'association (les personnes en bonne santé sont plus susceptibles de se tourner vers ces plans, laissant les personnes plus malades sur le marché conforme à l'ACA, entraînant des primes plus élevées).

Mais la fenêtre d'inscription limitée et les subventions aux primes restent inchangées, et ils ont été la clé pour empêcher une spirale mortelle généralisée sur le marché individuel.

Bien que les primes aient fortement augmenté de 2017 à 2019, les subventions aux primes ont également augmenté (et ont augmenté de manière disproportionnée à partir de 2018, pour tenir compte de la perte de financement fédéral pour les réductions de partage des coûts; cela a finalement rendu la couverture plus abordable pour plus de gens). Étant donné que les subventions aux primes ont maintenu la couverture abordable pour la majorité des personnes couvertes par les bourses dans tout le pays, l'inscription aux bourses n'était que légèrement inférieure en 2019 par rapport à l'année précédente, malgré l'élimination de la pénalité pour non-assurance. Et pour 2020, les inscriptions aux bourses d'assurance maladie se sont terminées presque exactement comme l'année précédente, avec 11,41 millions d'inscrits en 2020 contre 11,44 millions d'inscrits en 2019.

Sur 10,2 millions de personnes inscrites aux bourses dans tout le pays à la mi-2019, près de 8,9 millions bénéficiaient de subventions de prime. Les subventions de prime suivent le rythme des primes du plan de référence, maintenant le prix d'un plan de référence très similaire d'un an à l'autre. le suivant. [Cela ne veut pas dire, cependant, que le prix d'un plan particulier restera inchangé d'une année à l'autre, même après prise en compte des subventions. Le prix après subvention d'un plan donné dépend de la façon dont la prime de ce plan change, ainsi que de la façon dont le montant de la prime de référence (et donc de la subvention de prime) dans ce domaine change. Par conséquent, les gens peuvent se retrouver avec des primes nettes plus élevées ou plus faibles uniquement en fonction de la modification des montants de subvention, indépendamment de la variation réelle du coût de leur propre régime.]

Mais dans l'ensemble, la probabilité d'une spirale de la mort (c'est-à-dire, des primes plus élevées entraînant une baisse de la couverture pour les personnes en bonne santé) est atténuée pour la population qui reçoit des subventions de primes, car elle est isolée des primes plus élevées.

Une spirale mortelle sur le marché non subventionné conforme à l'ACA?

Bien que les inscriptions aux bourses soient restées assez stables en 2019 et 2020, il y a certainement eu une baisse des inscriptions dans les plans de marché individuels conformes à l'ACA vendus en dehors de la bourse, où les inscrits ne sont pas éligibles aux subventions de prime.

De 2016 à 2018, les inscriptions individuelles au marché parmi les personnes qui ne reçoivent pas de subventions aux primes ont diminué de 2,5 millions de personnes, soit une baisse d'environ 40%. La plupart de ces inscrits avaient auparavant une couverture en dehors de la bourse, mais les subventions ne sont pas disponibles pour l'échange. les inscrits qui gagnent plus de 400% du seuil de pauvreté, sont touchés par le problème familial ou sont dans l'écart de couverture Medicaid.

Alors que les subventions aux primes protègent la plupart des inscrits dans les changes contre de fortes hausses de taux, rien ne protège les inscrits non subventionnés lorsque les primes augmentent fortement. Sans surprise, la baisse des inscriptions non subventionnées a été particulièrement importante dans les États où les hausses de taux ont été particulièrement importantes.

Ces fortes hausses de taux étaient courantes en 2016, 2017 et 2018, mais les taux ont très peu changé en 2019 et encore moins en 2020 (dans l'ensemble, il y a eu une très légère baisse moyenne des taux pour 2020). Il est donc peu probable que l'exode des personnes du marché non subventionné se poursuive au rythme de ces dernières années. Mais les nouvelles réglementations de l'administration Trump qui permettent aux personnes en bonne santé de s'inscrire plus facilement à des plans à court terme (au lieu d'une couverture de marché individuelle conforme à l'ACA) pourraient entraîner une baisse continue du nombre de personnes qui paient le plein tarif pour une couverture conforme à l'ACA.

Que peuvent faire les États pour empêcher les spirales de la mort?

Bien que les règlements de l'ACA s'appliquent à l'échelle nationale, l'assurance maladie individuelle est également réglementée au niveau de l'État. L'ACA fixe des normes et des exigences minimales, mais les États peuvent imposer des règles supplémentaires, ou même apporter des ajustements aux règles de l'ACA en utilisant des dérogations 1332.

Il existe plusieurs approches que les États peuvent utiliser pour améliorer la stabilité de leurs marchés d'assurance individuelle et éviter les spirales de la mort au sein de la population qui n'a pas droit aux subventions de primes:

• Les États peuvent imposer leur propre mandat individuel.
• Les États peuvent offrir des primes aux personnes qui gagnent trop pour les subventions de l'ACA.Le Minnesota l'a fait en 2017 (pour un an seulement), et la Californie le fait à partir de 2020, pour les personnes dont le revenu atteint jusqu'à 600% du seuil de pauvreté. Washington travaille sur un plan visant à subventionner les primes des personnes ayant un revenu. jusqu'à 500% du seuil de pauvreté à partir de 2021.
• Les États peuvent promulguer des réglementations et des lois pour empêcher un accès généralisé aux plans à plus long terme et aux plans de santé des associations. Près des deux tiers des États imposent des restrictions sur les plans à court terme qui sont plus strictes que les règles fédérales. En empêchant les personnes en bonne santé de contourner le marché conforme à l'ACA au profit de plans non conformes à la réglementation de l'ACA, les États contribuent à garantir que leurs marchés conformes à l'ACA continuent d'avoir un bon mélange de personnes en bonne santé, qui servent à maintenir le pool de risques stable.
• Les États peuvent demander 1332 dispenses afin de recevoir un financement fédéral pour mettre en œuvre des programmes de réassurance ou d'autres approches innovantes pour garder les primes sous contrôle. Une douzaine d'États ont déjà mis en place des programmes de réassurance, qui ont contribué à stabiliser leurs marchés individuels. Dans la plupart des cas, les États qui ont créé des programmes de réassurance ont vu leurs primes diminuer en conséquence. Ces réductions s'appliquent aux primes à plein prix, de sorte qu'elles rendent la couverture plus abordable pour les personnes qui ne reçoivent pas de subventions de primes. [Bien que dans certains cas, les programmes de réassurance peuvent entraînerplus hautprimes après subvention pour les personnes quifaisobtenir des subventions, car la réduction des montants de subvention dépasse parfois la réduction des primes moyennes globales. Il s'agit d'un piège que les autorités de réglementation des États doivent garder à l'esprit lors de la conception des programmes de réassurance.]

Un mot de Verywell

Le discours sur les spirales de la mort en relation avec l'ACA s'applique au marché de l'assurance maladie individuelle, et relativement peu de gens achètent une couverture sur le marché individuel. Presque tous les Américains assurés sont couverts par un employeur ou par le gouvernement (Medicare, Medicaid, CHIP). Moins de 15 millions de personnes, sur un pays de 327 millions, obtiennent une couverture sur le marché individuel. Les inquiétudes quant à l'instabilité du marché de l'assurance n'auront probablement pas d'incidence sur votre couverture.

Et même sur le marché individuel, la majorité des inscrits actuels reçoivent des subventions de prime, ce qui maintient leur couverture assez abordable. Mais ce n'est guère de consolation pour les plusieurs millions de personnes qui doivent acheter une couverture sur le marché individuel et qui ne sont pas éligibles aux subventions de primes. Si vous faites partie de ce groupe, vous serez peut-être tenté de passer à une couverture non conforme à l'ACA, mais il est important de comprendre les inconvénients de ces plans avant de vous inscrire - il y a une raison pour laquelle ils sont tellement moins chers que l'assurance maladie réelle. .