Le VIH indétectable équivaut à un risque de transmission nul

svetikd / E + / Getty Images

Depuis que le virus de l'immunodéficience humaine (VIH) a été découvert pour la première fois en 1983, les scientifiques ont travaillé sans relâche pour trouver des moyens d'empêcher la propagation de la maladie. Certaines des interventions, comme les préservatifs, sont efficaces mais loin d'être infaillibles. D'autres, comme la prophylaxie pré-exposition (PrEP), sont efficaces à plus de 90% mais ont été mal adoptées par de nombreux groupes à haut risque, y compris les Afro-Américains. Ce n'est qu'en 2019 que les scientifiques ont finalement révélé la seule intervention capable de réduire efficacement le risque de VIH à zéro: une charge virale indétectable.

La stratégie, qualifiée par les responsables de la santé publique de «Indétectable = Intransmissible» (U = U), repose sur des preuves que le traitement antirétroviral chez les personnes vivant avec le VIH peut tout à fait prévenir l'infection si la charge virale (le nombre de virus en circulation) est totalement supprimée. .

Selon les recherches, une personne séropositive ne peut pas infecter d'autres personnes s'il n'y a pas de virus en circulation dans le sperme, le sang ou d'autres fluides corporels.

C'est une stratégie qui avait longtemps été débattue avant la publication de l'étude PARTNER 2 2019 et de l'étude antérieure PARTNER 1 en 2016. Les études phares, qui concernaient 1570 couples sérodiscordants homosexuels et hétérosexuels (dans lesquels un partenaire est Séropositif et autre est séronégatif) à condition que ce que les responsables de la santé aient déclaré était le premier moyen infaillible de prévenir la transmission même lorsque les préservatifs n'étaient pas utilisés.

Malgré les résultats définitifs, il existe certaines limites à la stratégie U = U, à savoir le faible taux de charges virales indétectables chez les Américains vivant avec le VIH.

Fond

Le concept de U = U n'est pas entièrement nouveau. En fait, c'est en 2008 que les experts de la Commission fédérale suisse pour le VIH / SIDA ont été les premiers à déclarer qu '«une personne infectée par le VIH sous traitement antirétroviral avec un (virus) complètement supprimé ... ne peut pas transmettre le VIH par contact sexuel».

C'était une déclaration audacieuse mise en évidence par un ensemble écrasant de preuves épidémiologiques, mais qui manquait de recherche clinique pour montrer qu'elle fonctionnait sur une base individuelle. Même la Commission suisse a admis que leur déclaration, aussi convaincante soit-elle, ne devrait pas changer les stratégies de prévention actuellement en place.

Traitement comme prévention (TasP)

À peu près à la même époque, des scientifiques du Réseau des essais de prévention du VIH (HPTN) ont décidé de tester activement l'hypothèse, armés d'une nouvelle génération plus durable de médicaments anti-VIH. Jusque-là, le concept était considéré comme inconcevable étant donné que de nombreux antirétroviraux précoces étaient sujets à des taux élevés de résistance aux médicaments et à un échec précoce du traitement.

Cependant, avec la libération du ténofovir en 2001, les scientifiques disposaient d'un médicament capable d'assurer un contrôle durable du virus avec une adhérence moins que parfaite.

L'équipe de recherche HPTN a proposé qu'en maintenant une charge virale indétectable avec cette forme de traitement plus récente et plus durable, le taux de transmission serait non seulement réduit dans les couples sérodiscordants, mais également dans la population plus large. C'était une stratégie communément appelée traitement comme prévention (TasP).

L'étude, connue sous le nom de HPTN-052, a porté sur 1763 couples sérodiscordants qui ont reçu soit un traitement immédiat, soit un traitement lorsque le taux de CD4 du partenaire séropositif a chuté à 350 ou moins (le point de départ du traitement prescrit en 2011). Cela signifiait que les partenaires séropositifs sans traitement auraient invariablement une charge virale plus élevée que ceux qui en avaient.

À la fin de l'étude de six ans, les scientifiques ont été en mesure de rapporter qu'un traitement précoce n'a entraîné qu'un seul cas de transmission du VIH, tandis qu'un traitement retardé en a entraîné 27. Cela se traduit par une réduction de 96% du risque de VIH.

Une étude de suivi de 2016 a pu montrer que TasP était non seulement une intervention efficace mais durable, réduisant le risque de transmission de 93% dans le même groupe de couples après 10 ans.

Préoccupations et controverse

Malgré les résultats positifs, de nombreux responsables de la santé sont restés sceptiques quant à l'efficacité du TasP. Parmi leurs préoccupations, ils ont affirmé (à juste titre) qu'un virus indétectable n'est pas la même chose que n'avoir aucun virus.

Même avec les tests de charge virale les plus sensibles, le VIH peut persister en deçà des niveaux détectables. Les technologies actuelles définissent l'indétectable comme étant inférieur à 20 à 40 copies par millilitre de sang. Cela signifie qu'un test peut se lire indétectable, mais il peut encore y avoir des virus compétents en circulation. Cela pourrait-il suffire à établir une infection?

D'autres ont exprimé des inquiétudes sur le fait que, sur les 1 763 couples impliqués dans le HPTN 052, la majorité (97%) étaient hétérosexuels. Même les experts les plus ouverts d'esprit doutaient que les résultats observés chez les hétérosexuels se reflètent chez les hommes gais et bisexuels, qui non seulement représentent plus de 65% des nouvelles infections aux États-Unis, mais présentent également des vulnérabilités très différentes à l'infection par le VIH.

Étude PARTNER 1

Afin d'élargir la portée de la recherche, un effort international connu sous le nom d'étude PARTNER (Partners of People on Antiretrovirals - A New Evaluation of the Risks) a été lancé en septembre 2010 pour examiner l'effet du TasP chez les hommes hétérosexuels et homosexuels. des couples.

L'étude a été menée dans 14 pays européens et a impliqué 1 166 couples sérodiscordants ayant eu des relations sexuelles sans préservatif pendant deux ans en moyenne. Ce qui a rendu l'étude PARTNER particulièrement convaincante, c'est que seuls les couples dont le partenaire séropositif avait un compte de CD4sous200 (une définition clinique du SIDA) étaient éligibles pour participer.

Sur les 888 couples capables de supporter des charges virales indétectables - dont 548 hétérosexuels et 340 homosexuels - seulement 11 infections sont survenues au cours de la période d'étude de quatre ans. Parmi ceux-ci, aucun n'était génétiquement lié à la souche VIH de leur partenaire (ce qui signifie que l'infection s'est produite en dehors de la relation).

Sur la base des résultats de l'étude PARTNER 1, les scientifiques ont pu rapporter avec certitude qu'aucun cas de transmission du VIH ne s'est produit dans les relations sérodiscordantes si une charge virale indétectable était maintenue.

Malgré les résultats positifs, la certitude statistique n'était pas aussi convaincante pour les hommes gais (ou les relations sexuelles anales) que pour les relations sexuelles vaginales étant donné que 10 des 11 infections survenaient chez des couples homosexuels masculins.

Étude PARTNER 2

L'étude PARTNER 2, lancée en septembre 2010, a été conçue pour évaluer le risque de transmission chez les couples homosexuels masculins sérodiscordants uniquement. L'étude a été spécifiquement conçue pour évaluer l'impact d'une charge virale totalement supprimée chez les couples qui n'utilisaient pas systématiquement de préservatifs pour les relations sexuelles anales.

Sur les 997 couples recrutés dans 14 pays européens, 90 ont été exclus soit parce que le partenaire séropositif n'a pas réussi à maintenir une charge virale indétectable, soit parce que le partenaire séronégatif a utilisé la PrEP ou la prophylaxie post-exposition au VIH (PEP) pour prévenir l'infection.

Pendant la durée de l'essai de sept ans, les 782 couples éligibles ont déclaré des relations sexuelles anales sans condom un total de 76 088 fois. De plus, pas moins de 288 hommes séronégatifs (37%) ont déclaré avoir eu des relations sexuelles sans préservatif avec des partenaires en dehors de la relation.

À la fin de l'étude PARTNER 2, un total de 15 infections à VIH se sont produites, mais aucune n'était génétiquement liée au partenaire séropositif.

En bref, le risque de transmission chez les couples homosexuels avec une charge virale indétectable était effectivement nul, confirmant U = U comme moyen efficace de prévention du VIH chez les partenaires sérodiscordants, qu'ils soient hétérosexuels, homosexuels ou bisexuels.

Politique et action

À la suite des essais PARTNER et d'autres études marquantes, la Prevention Access Campaign, une communauté mondiale de partenaires pour l'équité en santé, a lancé laIndétectable = non transmissibleinitiative pour aider à réduire la peur et la honte qui favorisent la stigmatisation du VIH et retardent les soins du VIH.

L'initiative vise à encourager les personnes vivant avec le VIH à commencer et à continuer de suivre un traitement antirétroviral, à poursuivre la grossesse et la planification familiale, et à ressentir moins d'anxiété à l'idée d'infecter les autres.

C'était une entreprise soutenue par l'International AIDS Society dans sa lettre annuelle 2019 dans laquelle le comité appelait à un «changement de notre état d'esprit collectif» pour embrasser U = U comme nouvelle norme de prévention du VIH.

Un mot de Verywell

Du point de vue d'une relation engagée, une charge virale indétectable offre le moyen le plus efficace de protection contre le VIH, encore plus important que les préservatifs ou la PrEP. Mais cela ne signifie pas nécessairement que vous devez abandonner complètement les préservatifs.

Les préservatifs restent le meilleur moyen de prévenir la grossesse et d'autres maladies sexuellement transmissibles, surtout si vous avez plusieurs partenaires.

Il est également important de se rappeler que prendre des antirétroviraux n'est pas la même chose qu'être indétectable. En fait, selon les Centers for Disease Control and Prevention, moins de 60% des personnes sous traitement anti-VIH aux États-Unis ont une charge virale indétectable.

En fin de compte, il ne suffit pas de sauter les préservatifs simplement parce que la personne avec laquelle vous avez des relations sexuelles est «sous traitement». À moins que vous n'ayez une relation engagée et que vous soyez pleinement conscient de l'état du traitement de votre partenaire et des résultats de la charge virale, ne tenez rien pour acquis. Utilisez des préservatifs et d'autres formes de rapports sexuels protégés pour vous protéger.